神經(jīng)病學/意識障礙
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意識障礙是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一，現(xiàn)就其是生理機制、病因、診斷及處理要點作一簡要敘述。
一、意識障礙的概念
意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。
二、意識障礙的發(fā)生機制
意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質的高級神經(jīng)活動的完整。當腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)抑制或兩側大腦皮質廣泛性損害時，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。
顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質及網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變造成鉤回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴重意識障礙。
顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質和腦的能量代謝而影響意識。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)或大腦皮質；肝臟疾病時的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質（去甲新福林、苯乙醇胺），取代了去甲腎上腺素（競爭性抑制），從而發(fā)生肝昏迷；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識障礙；低血糖時由于腦部能量供應降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。
三、意識障礙的病因
（一）顱內(nèi)疾病
1．局限性病變：
（1）腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；
（2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；
2．腦彌漫性病變：
（1）顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；
（2）彌漫性顱腦損傷；
（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；
（4）腦水腫；
（5）腦變性及脫髓鞘性病變。
3．癲癇發(fā)作。
（二）顱外疾病（全身性疾病）
2．內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
3．外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。
4．缺乏正常代謝物質：
（1）缺氧（腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
（2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。
（3）低血糖 如胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術后、胰島素注射過量及饑餓等。
5．水、電解質平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。
四、意識障礙的診斷
意識障礙的診斷較為復雜，臨床上可按如下步驟進行。
（一）確定是否有意識障礙
通過詳詢病史及臨床檢查，意識障礙的判斷多無困難。但在診斷中應注意與一些特殊的精神、意識狀態(tài)相鑒別。
1．木僵 見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應，可伴有蠟親曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚、心率增快等情感反應。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。
2．癔病發(fā)作 有時易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復。
3．閉鎖綜合征（locked-in syndrome）是由于橋腦腹側病變，損及皮質延髓束和皮質脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運動外，頭面及四肢運動功能喪失，不能說話，貌似意識障礙。但實際意識清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。
4．發(fā)作性睡病 是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場合下，如行走、騎車、工作、進食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。
(二)確定意識障礙的程度或類型
意識障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：
1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：
（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。
（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。
（3）昏迷 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：
淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。
深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。
極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。
（4）去大腦皮質狀態(tài) 為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者常可較長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。
（5）譫妄 系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。
2．Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。其檢查內(nèi)容及評估法如表1：
總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。
評估意識障礙程度的方法除Glasgow法外，還有許多方法，如日本太田倡用的3-3-9度（三類三級九度）法等。
（三）確定意識障礙的病因
意識障礙的病因繁多，診斷有時比較困難，但只要注意詳詢病史及仔細檢查多可獲得正確診斷。通常具有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或（和）腦膜刺激征者多為顱內(nèi)疾病引起,反之，多為顱外全身性疾病引起。
表1 Glasgow昏迷量表
| 檢查項目 | 反應 | 評分 |
| 睜眼 | 自動睜眼 聞聲睜眼 針刺后睜眼 針刺無反應 |
4 3 2 1 |
| 回答 | 切題 不切題 答非所問 難辨之聲 毫無反應 |
4 3 2 1 |
| 動作 | 遵囑動作 針刺時有推開動作 針刺時有躲避反應 針刺時有肢體屈曲 針刺時有肢體伸直 針刺時毫無反應 |
6 5 4 3 2 1 |
（四）意識障礙的診斷程序
主要按照實踐論的實踐、認識、再實踐、再認識的方法進行。
1．迅速準確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。
2．全面而有重點有查體：因病因繁多故需全面檢查：因時間緊迫，故需有重點進行。
（1）掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。
（2）重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。應根據(jù)提供的線索確定查體的重點。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。
3．必要的實驗室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
4．正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實驗室檢查結果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙（功能、器質）；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。
5．回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。
五、意識障礙的治療原則：
（一）迅速查明病因，對因治療。如腦腫瘤行手術切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補糖、中毒者行排毒解毒等。
（二）病因一時未明者應行病機或對癥治療。
1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時行氣管切開或插管輔以人工呼吸。
2．維持有效的循環(huán)功能，給予強心，升壓藥物，糾正休克。
3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時行腦室穿刺引流等。
4．抗菌藥物防治感染。
5．控制過高血壓和過高體溫。
6．控制抽搐。
7．糾正水電解持平衡紊亂，補充營養(yǎng)。
8．給予腦代謝促進劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜（即安宮牛黃注射液）等。
9．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護理。
參看
 顱內(nèi)壓增高綜合癥 |
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