盲襻綜合征
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盲襻綜合征即小腸細菌過度生長(enteric bacterial overgrowth syndrome，EBOS)，主要因為小腸淤滯，細菌在小腸過度繁殖從而造成吸收不良，又稱為小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲襻綜合征。
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盲襻綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
正常情況下，胃和上段小腸只含少量細菌，這是因為胃酸和小腸的推進運動能抑制和清除細菌。任何導(dǎo)致胃酸過低或引起腸運動減慢或中斷因素均可導(dǎo)致小腸內(nèi)細菌過度增長。
1.胃內(nèi)細菌增生 低酸或無酸、胃黏膜萎縮、胃術(shù)后運動或解剖異常(如胃大部切除術(shù)后殘胃)中幾乎無含壁細胞的胃底腺而致無酸。此外，Sachs研究證明奧美拉唑可抑制壁細胞內(nèi)H -K -ATP酶，使之失活。這種質(zhì)子泵抑制藥與酶的結(jié)合為非可逆性，直到細胞內(nèi)新酶合成并被運送到頂膜，酶活性才恢復(fù)，這一更新過程需48h，故服用1次奧美拉唑可致持續(xù)48h低酸。
2.小腸淤積
(1)解剖原因：BillrothⅡ手術(shù)或胃切除的輸入袢、十二指腸空腸憩室、手術(shù)所致盲襻、再循環(huán)襻手術(shù)、腸狹窄、粘連、炎癥和淋巴瘤所致梗阻。
(2)小腸運動障礙：硬皮病、特發(fā)性小腸假性梗阻、移行性復(fù)合運動缺如或障礙、糖尿病自主神經(jīng)病等。
(3)腸異常通道：胃-結(jié)腸或空腸-結(jié)腸瘺、回盲瓣切除。
(二)發(fā)病機制
小腸細菌過度生長可直接或間接影響腸的結(jié)構(gòu)和功能，引起吸收不良。小腸細菌過度生長時，細菌可同宿主爭奪膳食中的維生素B12。內(nèi)因子雖可抑制需氧菌對維生素B12的爭奪，使它們攝取維生素B12的速度減慢，但小腸淤積可為其攝取提供時間。此外，內(nèi)因子并不能抑制擬桿菌對維生素B12的攝取，而腸菌本身雖能合成維生素B12，但它牢固地結(jié)合于菌體內(nèi)，而不能被宿主利用。故可出現(xiàn)維生素B12缺乏，且不能被口服內(nèi)因子而糾正。不過，由于腸菌合成的葉酸可釋放入腸腔并可被宿主利用，因此不會出現(xiàn)葉酸缺乏。
小腸細菌過度生長能干擾膽鹽的代謝，使結(jié)合膽鹽分解為游離膽鹽，后者被小腸迅速重吸收。結(jié)合膽鹽的減少，使微膠粒不易形成，出現(xiàn)脂肪吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。此外，腸腔內(nèi)游離膽汁酸達到一定濃度時，也能損傷吸收上皮細胞的亞微結(jié)構(gòu)，使糖和蛋白質(zhì)的吸收受到影響。
盲襻綜合征患者木糖耐量試驗異常，可能因為細菌分解利用木糖所致。利用14C木糖飼食盲襻動物，可測出動物尿中木糖含量下降，而呼氣中的14CO2含量增加，臨床上就是根據(jù)這一原理，用14C木糖呼氣試驗進行診斷。
小腸細菌過度生長常見蛋白質(zhì)丟失，患者糞和尿中含氮物增多。低蛋白血癥是由于腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失性腸病所致。
盲襻綜合征的癥狀
臨床表現(xiàn)因病因不同有很大差異，一般包括吸收不良和原發(fā)疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體重減輕。嚴重者常有水瀉、脂肪瀉、腹脹、貧血、消瘦。脂肪吸收不良嚴重者可能發(fā)生軟骨病、夜盲甚至低鈣性抽搐。維生素K缺乏可出現(xiàn)皮膚黏膜出血。
貧血多由于維生素B12缺乏，屬大細胞貧血，有時因腸襻內(nèi)潴留而致潰瘍時，可因失血出現(xiàn)小細胞貧血或混合性貧血。
低蛋白血癥常見，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。
原發(fā)疾病如手術(shù)形成的盲襻或小腸狹窄者，有腹部不適、腹脹、腹瀉并伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血。在盲襻形成和細菌過度生長之間，一般有一較長的間隔期，短則數(shù)月，長則數(shù)年。有時原發(fā)疾病甚至掩蓋了細菌過度生長癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或瘺管，硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運動減弱。有些原發(fā)病引起的吸收不良和細菌過度生長引起的吸收不良很難鑒別，如克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、淋巴瘤等。空腸憩室以老年人多見，憩室到細菌過度生長時有多年的間隔期。開始常無癥狀，以后才出現(xiàn)脂肪瀉和貧血。
診斷主要依靠小腸內(nèi)容物培養(yǎng)或呼氣試驗。任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時要考慮小腸細菌過度生長。X線胃腸造影示憩室、盲襻、瘺管等解剖或功能異常。纖維小腸鏡和活檢對病因診斷有一定幫助。
盲襻綜合征的診斷
盲襻綜合征的檢查化驗
貧血可為大細胞性或低血紅蛋白性小細胞貧血。維生素B12吸收試驗異常，用內(nèi)因子不能糾正。血清鐵、維生素、葉酸濃度降低，血清白蛋白、鈉、鉀、鈣、磷、鎂、膽固醇、三酰甘油等也有不同程度降低，凝血酶原活性亦降低，糞脂增高。
1.小腸內(nèi)容物細菌培養(yǎng) 小腸內(nèi)容物的采集應(yīng)按多位點抽取，具體方法較多。腹部手術(shù)時直視下行小腸穿刺取液最準確，但實用價值不大。目前國內(nèi)最常采用的是經(jīng)內(nèi)鏡插管或小腸導(dǎo)管抽取小腸液，該方法相對可靠，污染率低。檢查前必須至少停用抗生素1周，至少空腹8h，標本應(yīng)避免被唾液污染或稀釋。標本必須在無氧條件下取得，倍比稀釋后，接種于數(shù)個培養(yǎng)基在厭氧條件下進行培養(yǎng)。可出現(xiàn)不同數(shù)目的擬桿菌、厭氧的乳酸桿菌、大腸埃希桿菌和腸球菌。細菌總數(shù)超過105/ml被認為有臨床意義，常作為其他檢查如呼氣試驗的對照標準。此項檢查操作較復(fù)雜，而且費時。襻內(nèi)的細菌過度生長可能出現(xiàn)漏診，此外對遠段小腸的內(nèi)容物提取也很困難。
2.尿藍母測定 尿藍母是腸道細菌分解色氨酸的產(chǎn)物，吸收后由尿中排出，正常人陰性或呈淡藍色，顏色加深提示細菌生長過度。操作簡單但敏感性特異性均差，現(xiàn)已很少應(yīng)用。
3.空腸脂肪酸和空腸膽酸的測定 有較好的診斷價值，但獲取標本和測定技術(shù)困難和復(fù)雜。
呼氣試驗的種類較多，主要采取以下3種：
1.14C木糖呼氣試驗 木糖多為腸菌分解，僅部分被腸吸收，吸收的部位主要在小腸近段，很少受遠段小腸和結(jié)腸細菌以及吸收不良的影響。腸菌過度生長使14C標記的木糖分解增多，CO2產(chǎn)生增多。1g14C木糖呼氣試驗具有較好的敏感性和特異性。85%的患者在試驗開始后的第1個min內(nèi)，呼氣中的14CO2升高，以30min呼氣標本最為可靠，常作為各種呼氣試驗的首選方法。
2.氫呼氣試驗 底物有乳果糖和葡萄糖，被腸菌分解后產(chǎn)生氫。也作為了解腸道運動的時間和吸收狀況的方法，有人比較10g乳果糖和80g葡萄糖氫呼氣試驗，前者的敏感性為68%，特異性為44%;后者分別為62%和85%。該方法無放射性，操作簡單，但有較多條件限制，個體差異較大。甚至有些菌叢代謝時不產(chǎn)生氫，國內(nèi)報道甘露醇氫呼氣試驗的敏感性為71%，特異性為67%。
3.14C甘氨酸呼氣試驗 膽鹽或14C甘氨膽酸由膽鹽中分離出來在回腸被吸收，經(jīng)過代謝變?yōu)?4CO2。該方法的特異性不如木糖呼氣試驗，假陽性結(jié)果高達30%～40%。原因是回腸病變或回腸切除術(shù)后，膽鹽進入結(jié)腸分解，有時很難了解膽酸是否都在小腸，作該試驗時常需同時作糞14C膽酸分析。
盲襻綜合征的鑒別診斷
1.抗生素引起的菌群失調(diào)。
3.次全或全胃切除后內(nèi)因子缺乏。
4.短腸綜合征。
任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時要考慮小腸細菌過度生長。
盲襻綜合征的并發(fā)癥
1.貧血和消化道出血 典型病例為大細胞高色素性貧血，因維生素B12缺乏所致。有時因黏膜損傷致潰瘍形成或維生素K缺乏出現(xiàn)皮膚黏膜出血時，可因失血而出現(xiàn)小細胞低色素缺鐵性貧血或混合性貧血。偶有消化道大出血。
2.低蛋白血癥 70%～90%患者出現(xiàn)低蛋白血癥，這是本病的主要表現(xiàn)，主要因腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失所致。可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。
3.體重減輕 由于長期的脂肪、蛋白質(zhì)、糖類等營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙引起的營養(yǎng)不良所致。
盲襻綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.消除病因 小腸憩室或手術(shù)后的盲襻、腸瘺、狹窄等結(jié)構(gòu)異常原則上可進行手術(shù)糾正，但對某些患者(如多發(fā)性憩室、硬皮病)是不實際的。因此，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，術(shù)中盡量避免上述情況的產(chǎn)生，合理建立循環(huán)襻的大小、多少。理論上，應(yīng)用促動力藥有可能清除過度生長的細菌，但對盲襻、多發(fā)憩室等解剖異常者能否奏效，同時能否加重原發(fā)病的吸收不良(如短腸綜合征)有待探討。
2.抗菌藥物治療 從理論上講，對抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)小腸腸腔中細菌的敏感性而定，但通常由于存在許多不同細菌種類并有非常不同的敏感性，故在此種情況下選擇是非常困難的。一般來說，應(yīng)該遵循以下原則：盡量選用敏感性高，不良反應(yīng)小，同時對厭氧菌、需氧菌均有效的抗菌藥物;對厭氧菌無效的抗菌藥物不宜選用，如青霉素、氨芐西林，口服氨基糖甙類、卡那霉素、新霉素等。用藥前先盡可能明確診斷，而避免采取經(jīng)驗性治療。
(1)四環(huán)素：開始劑量250mg，4次/d，口服。如有效，腹瀉好轉(zhuǎn)，脂肪和維生素B12的吸收在1周內(nèi)改善。但目前已有60%的患者用四環(huán)素治療無效。
(2) 阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)：每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg，能有效地抑制需氧菌和厭氧菌群，糾正吸收不良，每次～2片，4次/d。
(3)頭孢拉啶250mg，4次/d。
(4)氯霉素50mg/(kg.d)體重，分4次口服，在上述藥物無效時常顯示很好的療效。
(5)甲硝唑200mg，3次/d。替硝唑0.1g，3次/d。
多數(shù)病人在1個療程(7～10天)后效果顯著。對癥狀迅速復(fù)發(fā)者，采用周期治療，即每月治療1周，持續(xù)1～2個月，也能獲滿意效果，但要注意藥物的不良反應(yīng)。
3.支持治療 即使細菌過度生長得到滿意控制，營養(yǎng)支持療法也是必要的，脂肪瀉患者可減少食物中脂肪或用中鏈三酰甘油代部分脂肪。維生素B12、維生素K以及鈣等也應(yīng)適當補充。
(二)預(yù)后
由于近年檢查方法的改進，在疾病未達嚴重營養(yǎng)不良及黏膜損傷時即及時診斷及治療，糾正其解剖異常，患者預(yù)后大多良好。延誤治療者后果嚴重。有嚴重營養(yǎng)不良或硬皮病、假性小腸梗阻者常需長期營養(yǎng)支持，預(yù)后較差。
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