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物理診斷學

心電圖 冠狀動脈供血不足 心絞痛 慢性冠特動脈供血不全 心電圖負荷試驗

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不典型的冠狀動脈硬化性心臟病人的靜息心電圖大多正常或只有一些非特異性改變，診斷較困難。給予心臟一定量負荷，使心臟耗氧量增加，如超過冠狀動脈的供氧能力，便可出現心肌缺血，引起相應的缺血性ST-T改變，即為心電圖負荷試驗。以此估計受檢查者有無冠狀動脈供血不足的存在。常用雙倍二級梯試驗和分級運動試驗。

圖14-6-3心絞痛發作心電圖演變

（一）雙倍二級梯運動試驗：此法系Master首先應用于臨床，故亦稱馬氏試驗。這項運動試驗安全性較高，但由于負荷量小，敏感性較差，因而假陰性率比較高。

1.檢查對象：臨床癥狀不典型，休息時心電圖正常，心肺功能良好能耐受此項檢查的可疑冠心病患者。下列情況禁忌作本試驗：不穩定性心絞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及嚴重心律失常、重度高血壓、其他嚴重心肺疾患，休息時心電圖有明顯缺血等。此外，貧血或發熱，電解質紊亂、左右支傳導阻滯，項激癥候群等易影響檢查結果，亦不適合作此項檢查。

圖14-6-4慢性冠狀動脈供血不足心電圖

T波表示對稱型倒置較深

1.檢查方法

（1）檢查前準備：受檢者應充分休息，試驗前禁吸煙，飲濃茶及咖啡，禁用亞硝酸制劑，洋地黃或奎尼丁等藥物。常規記錄一次導聯心電圖作為對照。

（2）檢查時間：應在進餐或進餐后2小時以上進行。

（3）運動量：根據受檢量年齡，性別及體重查出規定的登梯次數（表14-6-1），根據登梯次數調好節拍器的頻率（每4拍為一次）。然后指導受檢者在每級9寸（23cm）高的兩級梯上往返運動，轉動時間為3分鐘。運動后平臥位描記即刻，2min，4min，6min的心電圖，最好記錄12個導聯，或至少記錄Ⅰ、Ⅱ、avF、V₃、V₄、V₅導聯。每個導聯至少要描記三個心動周期的波群。

（4）注意事項：受檢者在梯子上下運動轉身時，注意左右交替、避免引起眩暈。運動中如發生心絞痛，嚴重心律失常。面色蒼白或其他不適，應立即終止試驗。

圖14-6-5二級梯規格

表14-6-1　雙倍二級運動試驗（三分鐘）登梯次數表男性（女性）

年齡 >（歲） 體重 （公斤）	15～19	20～24	25～29	30～34	35～39	40～44	45～49	50～54	55～59	60～64	65～69	70～74	75～79
27.5～31.5 32.5～39.536.5～40.5 41.0～45.0 45.5～49.5 50.5～54.5 54.5～58.5 59.0～63.0 63.5～67.5 68.0～72.5 73.0～77.0 77.5～81.5 82.0～86.0 86.5～90.5 91.0～95.0 95.5～99.5 100.0～ 104.0	64(64) 62(60) 60(58) 58(56) 56(52) 54(50) 52(46) 50(44) 48(40) 46(38) 44(34) 42(32) 40(28) 38(26) 36(24)	58(56) 56(54) 56(52) 54(50) 52(48) 50(46) 48(44) 48(42) 46(40) 44(38) 42(36) 40(34) 38(34) 36(30) 34(28)	58(56) 56(52) 56(52) 54(50) 54(48) 52(46) 50(44) 50(40) 48(38) 46(36) 46(34) 44(32) 42(30) 42(28) 40(26)	56(54) 54(50) 52(48) 52(46) 50(44) 48(42) 48(40) 46(38) 46(38) 46(36) 44(34) 44(32) 42(30) 40(28) 40(26)	54(52) 54(48) 52(48) 50(46) 50(44) 48(42) 48(40) 46(38) 44(36) 44(34) 42(34) 42(32) 40(30) 38(28) 38(26)	54(48) 52(46) 50(46) 50(44) 48(42) 46(40) 46(38) 44(36) 42(34) 40(32) 40(30) 38(28) 36(26) 36(26)	52(46) 50(44) 50(44) 48(42) 46(40) 46(38) 42(38) 42(34) 40(32) 38(32) 38(30) 36(28) 34(26) 34(24)	50(44) 50(44) 48(42) 46(40) 46(38) 44(38) 42(36) 40(34) 40(32) 38(32) 38(30) 36(28) 34(26) 34(26) 32(24)	50(42) 48(42) 46(40) 46(38) 44(38) 42(36) 40(34) 40(32) 38(32) 36(30) 36(28) 34(26) 32(26) 32(24) 30(22)	48(42) 46(40) 44(38) 44(36) 42(36) 40(34) 40(32) 38(32) 36(30) 36(28) 34(28) 32(26) 32(24) 30(22) 28(22)	46(40) 44(38) 44(36) 42(36) 40(34) 40(32) 38(32) 36(30) 36(28) 34(26) 32(26) 30(24) 30(22) 28(22) 26(20)	46(38) 44(38) 42(36) 42(34) 40(32) 38(30) 36(30) 36(28) 34(26) 34(26) 32(24) 30(24) 28(22) 28(22) 26(20)	44(36) 42(36) 40(34) 40(32) 38(30) 36(30) 36(28) 34(26) 34(24) 32(24) 30(22) 28(22) 28(20) 26(20) 24(18)

注：單倍二級樣運動試驗（一分半分）登樣次數為上列數值的一半。

3.判定標準：按1980年第一屆全國內科學術會議修訂的冠心病臨床診斷參考標準的運動試驗標準判定。

（1）運動中出現典型心絞痛或運動后心電圖改變符合下列情況之一者為陽性。

①在R波占優勢的導聯上，運動后出現水平型或下斜型ST段下降（ST段與R波頂點垂線的交角≥90°）≥0.1mv，持續2分鐘，如原有ST段下降，運動后應在原有基礎上再下降，超過0.1mv，持續2min。

②在R波占優勢的導聯上，運動后出現ST段上升（弓背向上型）超過0.2mv。

（2）動后心電圖改變符合下列條件之一，為可疑陽性。

①在R波占優勢導聯上，運動后出現水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50％，持續2min。

②在R波占優勢導聯上，運動后出現的T波由直立變為倒置，持續2min。

③U波倒置

④運動后出現下列任何一種心律失常：多源于室性期前收縮、陣發性室性心動過速，心房顫動或撲動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支傳導阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導阻滯或室內傳導阻滯。

S-T段移位的測定和判定方法運動試驗后心電圖改變以S-T段的移位最為常見而重要。判定S-T段是否移位，應以兩個QRS波群起點的連線作為基線，如遇P-R段傾斜顯著時，沿P-R段的斜度向下延長與通過J點的垂線相交于O點，再從作一水平線為矯正后的基線，OJ代表實際下移的深度。斜行向下的S-T段以J點作為判定移位的根據；斜行向上的O-T段以J點后0.04秒處作為判定移位的根據。S-T段與兩個QRS波群起點的連線相交為x點，自QRS起點至x點為QX間期（圖14-6-6）。

圖14-6-6ST段下移測量方法示意圖

（二）分級運動試驗：目前常用踏車運動試驗及活動平板運動試驗。根據極限量或次極限量確定運動的目標（以心率達到一定頻率作為運動終點）。對年齡較大或體弱或有心臟病者宜采用次極量，如圖。

1.踏車運動試驗：檢查對象及檢查前準備同雙倍二級梯運動試驗，并測血壓與呼吸，受檢者坐在配修有功率計的特別腳踏車上作踏車運動，運動量男性由300kg.m/min，開始，每級增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min開始，每級增加200kg.m/min。每級運動3min，直到達到預期的心率為止，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖。

2.活動平板運動試驗：準備工作同踏車運動試驗，受檢者在特別的活動平板上行走，平板斜度自10％，轉速自1.7里/h開始，每3分鐘增加0.5～0.9里/h的速度和2％的斜度，直到達到預期心率，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖，電極置放位置見圖14-6-7。

圖14-6-7運動試驗陽性心電圖

預期心率因年齡不同而不同。分為極量級及次極量級。次極量級的預期心率為極量級的85％或90％。詳見圖表14-6-8。

圖14-6-8活動平板試驗電極放置位置示意圖

運動中如出現下列情況應立即終止試驗：

1.ST段下降達0.2mv；2.出現心絞痛；3.嚴重心律失常；4.心率在一分鐘內減少20次；5.收縮壓下降2.67kpa（20mmHg）或劇升>210mmHg（28kpa）；6.步態蹣跚；7.極度疲勞不能堅持試驗。

表14-6-2極量及次極量運動試驗的心率標準值

年齡（歲）	最大心率（極量運動試驗） （次/分）	最大心率的86％（次極量運動試驗用）（次／分）
30 35 40 45 50 55 60 65	200 194 188 182 175 171 165 159 153	170 165 160 155 150 145 140 135 130

分級運動試驗陽性標準，目前國內試用：

1.運動中或運動后出現段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和≤0；2.運動中出現典型心絞痛；3.出現嚴重心律失常，如多源性室性早搏，室性心動過速，房顫、房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯。可疑陽性為段下移≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和>0。

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