淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病
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淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病即指周?chē)窠?jīng)的淀粉樣變性(amyloidotic peripheral neuropathy)，是淀粉樣物質(zhì)在周?chē)?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="神經(jīng)">神經(jīng)沉積，引起的一組嚴(yán)重的進(jìn)行性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病，伴自主神經(jīng)功能障礙。
本組疾病主要包括家族性淀粉樣變性多周?chē)窠?jīng)病(familial amyloidotic polyneuropathy，F(xiàn)AP)、原發(fā)性輕鏈淀粉樣變性(primary light chain amyloidosis)、透析相關(guān)/β2微球蛋白淀粉樣變性(dialysis related/beta 2-microglobulin amyloidosis)。
目錄 |
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的病因
(一)發(fā)病原因
1885年病理學(xué)家Virchow在觀察蠟樣肝大時(shí)首先使用淀粉樣物質(zhì)一詞。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)的蠟樣物質(zhì)可用碘及硫酸染色，被認(rèn)為是一種多糖類(lèi)纖維素，故稱(chēng)淀粉樣物質(zhì)(amyliod)。現(xiàn)今已明確，所謂淀粉樣物質(zhì)是生理狀態(tài)下可溶性蛋白質(zhì)在一些病理因子(如單核吞噬系統(tǒng)產(chǎn)生的細(xì)胞激動(dòng)因子)的作用下形成β折疊結(jié)構(gòu)(β-pleat sheet configuration)，使其變?yōu)椴豢扇艿牡鞍踪|(zhì)并在多個(gè)器官或組織的細(xì)胞外沉積，因此淀粉樣物質(zhì)又稱(chēng)淀粉樣蛋白(amyloid)。在周?chē)?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="神經(jīng)">神經(jīng)沉積的淀粉樣蛋白主要有2個(gè)類(lèi)型，一種是轉(zhuǎn)甲蛋白(transthyretin)，主要由肝臟合成，也可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脈絡(luò)叢和眼內(nèi)產(chǎn)生，是血漿運(yùn)輸?shù)鞍椎囊环N，運(yùn)輸甲狀腺素和維生素A，轉(zhuǎn)甲蛋白的沉積見(jiàn)于FAP。另一種淀粉樣蛋白是免疫球蛋白的輕鏈(κ鏈和λ鏈)，由漿細(xì)胞產(chǎn)生，見(jiàn)于原發(fā)性輕鏈淀粉樣變性和漿細(xì)胞增生癥。此外還有糖尿病相關(guān)胰島淀粉樣多肽鏈、載脂蛋白系列、血清淀粉樣物質(zhì)A和膠質(zhì)蛋白。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)沉積的淀粉樣蛋白有β淀粉樣蛋白和朊蛋白(prion)，前者主要見(jiàn)于阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)，后者見(jiàn)于羊瘙癢癥、瘋牛病和發(fā)生在人類(lèi)的CJD。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年來(lái)對(duì)FAP的分子病理機(jī)制有了進(jìn)一步的了解，根據(jù)基因缺陷或基因產(chǎn)物(淀粉樣蛋白)的不同將FAP分為5個(gè)類(lèi)型。
盡管可以確定是淀粉樣物質(zhì)在細(xì)胞外間隙沉積導(dǎo)致了周?chē)窠?jīng)等組織器官的結(jié)構(gòu)和功能異常，但其確切的病理機(jī)制并不清楚。
尸檢病理發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)可在多種組織和器官內(nèi)沉積，最常侵犯的組織有血管壁及其周?chē)⒅車(chē)窠?jīng)的內(nèi)膜和外膜、后根節(jié)、甲狀腺、心臟傳導(dǎo)組織和舌肌。淀粉樣物質(zhì)經(jīng)剛果紅染色、偏振光顯微鏡下觀察，呈特殊的綠色熒光。腓腸神經(jīng)活檢，電鏡下可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)為直徑為7nm的不分支長(zhǎng)纖維，常沉積在神經(jīng)間質(zhì)(神經(jīng)內(nèi)膜和外膜)及其滋養(yǎng)血管周?chē)惨?jiàn)于施萬(wàn)細(xì)胞的基底膜旁。應(yīng)用抗TTR和抗λ-LC抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，可鑒別淀粉樣物質(zhì)的性質(zhì)和類(lèi)型。
周?chē)窠?jīng)病理改變的特點(diǎn)為脫髓鞘和軸突變性同時(shí)存在，有髓和無(wú)髓纖維數(shù)量減少。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的癥狀
本病包括多個(gè)臨床類(lèi)型，主要根據(jù)發(fā)病家系的種族進(jìn)行分類(lèi)。
近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的研究進(jìn)展，目前已可根據(jù)基因突變的特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)。FAP均為常染色體顯性遺傳，但不同類(lèi)型的臨床特點(diǎn)有所不同。
1.FAPⅠ型(葡萄牙型) 25～30歲起病，呈感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型周?chē)窠?jīng)病特征，早期表現(xiàn)為雙下肢受累為主，足下垂，晚期累及上肢，表現(xiàn)為四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，腱反射消失。
自主神經(jīng)受累時(shí)出現(xiàn)瞳孔改變、陽(yáng)痿和無(wú)精癥。營(yíng)養(yǎng)障礙可引發(fā)皮膚潰瘍。晚期腎臟受累，出現(xiàn)蛋白尿和腎功能衰竭。此外還可有各種內(nèi)分泌腺功能減退、腦神經(jīng)損害、小腦和錐體束損害等。
2.FAPⅡ型(北美/愛(ài)爾蘭型) 為FAPⅠ型的晚發(fā)型。其臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)型周?chē)窠?jīng)病和心肌病。
3.FAPⅢ型(印度/瑞士型) 50歲以后起病，為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型周?chē)窠?jīng)病，初期表現(xiàn)為腕管綜合征，以后逐漸累及下肢，出現(xiàn)足下垂和小腿肌肉萎縮。部分患者有明顯的肌束顫動(dòng)和延髓性麻痹癥狀。此外還可有晶體渾濁和肝脾腫大。
4.FAPⅣ型(依阿華型) 40歲以后起病，周?chē)窠?jīng)損害的表現(xiàn)類(lèi)似于FAPⅠ型，多同時(shí)伴有嚴(yán)重的胃腸道癥狀和腎病表現(xiàn)。
5.FAPⅤ型(芬蘭型) 30歲起病，初期表現(xiàn)為角膜呈格子狀營(yíng)養(yǎng)不良(lattice corneal dystrophy)、潰瘍和慢性青光眼。50歲以后逐漸出現(xiàn)腦神經(jīng)受累以及感覺(jué)和自主神經(jīng)損害。此外還可有皮膚松弛、增厚和蛋白尿。
6.原發(fā)性淀粉樣變性神經(jīng)病 又稱(chēng)非家族性淀粉樣變性神經(jīng)病。10%～30%的原發(fā)性輕鏈淀粉變性可合并周?chē)窠?jīng)病。
本病老年期發(fā)病，主要臨床特征為細(xì)感覺(jué)纖維神經(jīng)病(small-fiber sensory neuropathy)和自主神經(jīng)功能低下。表現(xiàn)為痛性感覺(jué)異常，對(duì)稱(chēng)性痛覺(jué)和溫度覺(jué)缺失，而位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)保留。感覺(jué)癥狀之后可出現(xiàn)肌無(wú)力，開(kāi)始局限在雙足，以后逐漸累及上肢，類(lèi)似于腕管綜合征的臨床表現(xiàn)。
自主神經(jīng)功能低下可在病初出現(xiàn)，表現(xiàn)為直立性低血壓、腹瀉、陽(yáng)痿、皮膚潰瘍和發(fā)汗功能喪失。其他系統(tǒng)受累時(shí)可有肝脾腫大、蛋白尿或腎病、異常球蛋白血癥和巨舌。
本病的診斷主要依靠組織活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)的沉積，經(jīng)常采用的取材部位包括腓腸神經(jīng)、肌肉、皮膚、直腸和舌肌。
DNA分析發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)甲蛋白基因突變有助于FAP的診斷和分型。90%的原發(fā)性淀粉樣變性神經(jīng)病其血清或尿的免疫固定(immunofixation)電泳可檢出M蛋白，后者對(duì)診斷有幫助。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的診斷
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查 包括血糖、肝功、腎功、血沉常規(guī)檢查;風(fēng)濕系列、免疫球蛋白電泳、冷球蛋白、M蛋白等與自身免疫有關(guān)的血清學(xué)檢查。
2.血清重金屬(鉛、汞、砷、鉈等)濃度檢測(cè)。
3.尿液檢查 包括尿常規(guī)、本-周蛋白、尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量;
4.腦脊液 除腦脊液常規(guī)外還應(yīng)查免疫球蛋白。
2.組織活檢(包括皮膚、腓腸神經(jīng)、肌肉、直腸和舌肌)。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的鑒別診斷
孤立的淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病診斷比較困難，應(yīng)與多種其他周?chē)窠?jīng)病進(jìn)行鑒別，此時(shí)腓腸神經(jīng)活檢顯得尤為重要。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的并發(fā)癥
不同類(lèi)型對(duì)全身其他系統(tǒng)的累及可有不同表現(xiàn)。可出現(xiàn)內(nèi)分泌腺功能減退、肝脾腫大、蛋白尿或腎病、異常球蛋白血癥、慢性青光眼和巨舌。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：尚無(wú)有效預(yù)防方法。加強(qiáng)對(duì)患病者的護(hù)理及對(duì)癥處理，可以延長(zhǎng)存活期。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的西醫(yī)治療
藥物治療：
尚無(wú)有效治療方法，淀粉樣變性的治療原則包括以下幾點(diǎn)：
2.抑制淀粉樣纖維的合成。
3.抑制淀粉樣物質(zhì)在細(xì)胞外沉積。
4.促進(jìn)已形成的沉積物溶解。
5.對(duì)癥處理，應(yīng)用大劑量的B族維生素、三磷腺苷(ATP)、輔酶A和肌苷，或可對(duì)神經(jīng)組織的修復(fù)和功能重建具有促進(jìn)作用。
傳統(tǒng)的馬法侖 潑尼松方案(MP)其經(jīng)驗(yàn)來(lái)自治療造血系統(tǒng)淀粉樣變性，治療淀粉樣變性效果不佳，僅約20%的患者有效，并常引起骨髓異常增生或白血病，并帶來(lái)感染等嚴(yán)重副作用。
近來(lái)有人已在嘗試一些新的治療方法來(lái)延長(zhǎng)患者生命。AL型淀粉樣變性一旦治療有效，則生存期大大延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道1例AL型淀粉樣變性患者，經(jīng)化療、透析及腎移植后生存21年。近年來(lái)國(guó)外開(kāi)展的干細(xì)胞移植治療AL型淀粉樣變性的研究中，病人生存期大大延長(zhǎng)，中位生存期已達(dá)4.6年，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的MP方案。
有報(bào)道肝移植治療FAP取得一定的療效。供體的肝組織可產(chǎn)生正常的轉(zhuǎn)甲蛋白取代異常蛋白，減少異常轉(zhuǎn)甲蛋白在組織內(nèi)的沉積，阻止病情的進(jìn)展。
Coelho(1996)總結(jié)了146例接受肝移植的FAP病例，結(jié)果顯示治療后病情進(jìn)展得到控制，但周?chē)窠?jīng)功能無(wú)明顯改善。Suhr(1997，1998)報(bào)道12例FAP患者行肝移植后觀察17個(gè)月，自覺(jué)癥狀明顯改善，但心臟和自主神經(jīng)的客觀檢查指標(biāo)無(wú)明顯變化。異常蛋白的免疫吸附和血漿置換在少數(shù)FAP患者中也取得了一定療效。早期診斷，早期行肝移植治療可能會(huì)對(duì)FAP患者有益。有報(bào)道大劑量化療后進(jìn)行骨髓移植治療原發(fā)性淀粉樣變性神經(jīng)病取得一定療效。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病的護(hù)理
預(yù)后
FAP多呈緩慢進(jìn)展，最終因多器官受累而導(dǎo)致死亡。原發(fā)性淀粉樣變性神經(jīng)病進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，起病后2～10年內(nèi)死亡，平均存活1～2年。
淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病吃什么好？
一、淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢(xún)醫(yī)生)
尚無(wú)有效食療方。
二、淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病吃哪些對(duì)身體好?
1、多吃水果、蔬菜、核果、種子、谷類(lèi)等有益的食物。
2、多吃含有卵磷脂的食物，如蛋黃、大豆、魚(yú)頭、芝麻、蘑菇、山藥和黑木耳、谷類(lèi)、小魚(yú)、動(dòng)物肝臟、鰻魚(yú)、赤腹蛇等。 卵磷脂可以保護(hù)及修補(bǔ)神經(jīng)。
3、一般患者宜多食甘溫補(bǔ)益食品，如：小米、大棗、山楂、山饕、當(dāng)歸、赤小豆、蓮子、葡萄干、核桃仁、生姜、牛肉、羊肉、烏雞等，最有利于增強(qiáng)自身免疫力，有幫助病情恢功效。甘味食物能夠起到補(bǔ)益、和中、緩急的作用，因此來(lái)說(shuō)滋補(bǔ)強(qiáng)壯，調(diào)節(jié)人體五臟、氣、血、陰、陽(yáng)，任何一虧虛癥 。
三、淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)病最好不要吃哪些食物?
3、忌煙酒。
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