氣管鏡
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也叫做纖維支氣管鏡
纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、配合TV系統(tǒng)可進(jìn)行攝影，示教和動(dòng)態(tài)記錄。該支氣管鏡附有活檢取樣機(jī)構(gòu)，能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，能開展息肉摘除等體內(nèi)外科手術(shù)，對于支氣管、肺疾病研究，術(shù)后檢查等是一種良好的精密儀器。
纖維支氣管鏡（纖支鏡）發(fā)明后已廣泛應(yīng)用于臨床。除在呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面取得很大進(jìn)展之外，在治療方面也得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)簡述如下。
1 摘取異物
目前常用的纖支鏡有PENTAXFB－15P，F(xiàn)B－15BS（后一種是便攜式纖支鏡，可用交流電及電池做光源）以及OlympusBF－P30及P40型，外徑為4．8～4．9mm，屬成人纖支鏡中管徑較細(xì)的纖支鏡，也可用于6個(gè)月以上的小兒患者，年齡在6個(gè)月以下者，以上各型纖支鏡難以插入與通過氣管，可選擇用PENTAXFB－10P型，以及OlympusBF－3c30型，它們的外徑為3．5mm，并有活檢孔，可用于新生兒的檢查及摘取異物。由于異物種類繁多，有金屬的，有植物，也有動(dòng)物骨頭，在摘取時(shí)，要選擇合適的異物鉗（如鱷齒鉗、鼠咬鉗、刮匙或帶金屬籃網(wǎng)的鉗子等）。病情危重時(shí)，特別是7歲以下小兒要在手術(shù)室內(nèi)全麻下進(jìn)行，并有SaO2監(jiān)測才可。金屬異物，如大頭針跌到段支氣管、亞段支氣管以下時(shí)，要有X線或TV引導(dǎo)下進(jìn)行摘除。手術(shù)中，操作要求小心、迅速，防止出血、縱隔氣腫、外傷性氣胸、窒息及心臟停搏。術(shù)后觀察有無繼發(fā)呼吸道及肺部感染或出血，小兒要觀察氣道是否通暢，由于手術(shù)過程中可引起氣管、支氣管粘膜破損出血、炎性分泌物滲出等，要經(jīng)常吸痰并用血氧儀監(jiān)護(hù)，防止氣管分泌物過多或聲帶水腫而發(fā)生窒息。
2 清除呼吸道分泌物 2.1 慢性呼衰病人呼吸道、肺部感染未控制者，由于多量分泌物阻塞氣道使病情加重，加上病人咳嗽無力，從鼻或口腔吸痰不能達(dá)到徹底清除分泌物目的，這時(shí)要使用纖支鏡直視下把氣道分泌物抽吸干凈。
2.2 各種原因引起呼吸衰竭的病人，氣管插管人工通氣后，由于濕化不夠，氣道干燥，氣道分泌物粘稠，引流不暢阻塞氣道，使氣道阻力加大，人工通氣效果不好，這時(shí)要定期用纖支鏡吸痰，加強(qiáng)氣道濕化管理等。
2.3 肺部手術(shù)后病人由于滲血、出血與氣道內(nèi)分泌物集聚阻塞患側(cè)或健側(cè)氣道，可造成肺不張，如不及時(shí)清除氣道分泌物，可使病情加重，直接威脅病者生命，這時(shí)要立即用纖支鏡清除氣道分泌物，進(jìn)行抗感染治療并加強(qiáng)氣道管理。
3 支氣管肺泡灌洗（BAL）的治療
3.1 BAL治療呼吸衰竭 在國內(nèi)已有多家醫(yī)院用BAL對呼吸衰竭進(jìn)行治療，在常規(guī)方法治療不能奏效時(shí)采用此法治療，病情可得到改善。灌洗用的液體通常用滅菌消毒的生理鹽水加入對氣道無刺激的抗生素或皮質(zhì)激素，每次～50ml，注入后再以13．3～26．6kPa壓力抽吸，重復(fù)數(shù)次，左右側(cè)交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素。多數(shù)醫(yī)院通過此BAL治療后患者PaCO2下降，神志清醒。
3.2 BAL治療肺部感染性疾患 嚴(yán)重肺部感染如支氣管擴(kuò)張癥、肺化膿癥、肺炎等由于支氣管粘膜充血、腫脹及膿性分泌物增加，引流支氣管被阻塞，全身用藥局部難以達(dá)到有效藥物濃度，感染往往難以控制，用BAL治療使傳統(tǒng)方法難以治療的患者經(jīng)治療后大多數(shù)病例獲得滿意效果，嚴(yán)重感染者慎用。在抗生素方面，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏檢查報(bào)告，選用青霉素、先鋒V、西力欣、復(fù)達(dá)欣及妥布霉素等，此外加入適量地塞米松。BAL治療頻度，每周予以2～3次為宜。
3.3 BAL治療肺結(jié)核 國內(nèi)有學(xué)者對痰中找到結(jié)核菌確診的各型活動(dòng)肺結(jié)核，對其中初治病例和復(fù)治病例進(jìn)行全身抗癆治療局部BAL治療（每周1次，共4次），1個(gè)月后，X線顯著吸收為60％以上，比口服化療藥治療3個(gè)月、6個(gè)月的療效要好，而痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到了口服化療藥治療的效果，其中復(fù)治病例的病灶吸收顯效率明顯高于文獻(xiàn)中口服半年化療藥物的復(fù)治病例組。
3.4 BAL治療支氣管哮喘 有人對哮喘持續(xù)狀態(tài)1個(gè)月以上者，以大量肝素行BAL治療，有效率達(dá)90％以上，有人用生理鹽水進(jìn)行BAL治療，取得一定效果。但不少學(xué)者認(rèn)為哮喘持續(xù)狀態(tài)患者由于粘液栓和大范圍通氣不足易引起嚴(yán)重的低氧血癥，此種粘液栓可通過鹽水經(jīng)支氣管吸出。有人認(rèn)為此法有一定危險(xiǎn)性，對治療的病人要有條件地進(jìn)行選擇，通常在監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，由訓(xùn)練有素的醫(yī)生進(jìn)行操作。
3.5 BAL治療肺不張 肺不張多發(fā)生在右中葉及左舌葉，也有發(fā)生在其它肺葉。對于右中葉炎性引起肺不張，時(shí)間在2個(gè)月以內(nèi)者用BAL方法治療多可奏效（包括兒童）。時(shí)間超過2個(gè)月以上者僅部分有效。抽吸之后向局部注入抗生素（如丁胺卡那霉素0.2g或西力欣0．75g。右中葉因炎性肺不張者，時(shí)間在2個(gè)月內(nèi)者，每周進(jìn)行BAL治療2～3次，6～8次可治愈。
3.6 BAL治療塵肺 通過BAL中的全肺灌洗（WLL）來對塵肺急性期進(jìn)行治療，國內(nèi)已有數(shù)家醫(yī)院在進(jìn)行此項(xiàng)治療研究，有很好的成功經(jīng)驗(yàn)。
3.7 BAL治療肺泡蛋白沉著癥 早在1963年Ramirez首次給肺泡蛋白沉著癥患者用大量液體進(jìn)行WLL，這是在全麻下進(jìn)行，灌入液體量大，至今為止尚未制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)WLL治療后能改善患者癥狀。
3.8 BAL治療吸入放射性微粒及其它疾病 應(yīng)用BAL中的WLL進(jìn)行清除肺內(nèi)放射性物質(zhì)，在進(jìn)行狗和狒的研究中，確定了WLL的清除效果。
4 經(jīng)纖支鏡注射藥物治療腫瘤
4.1 治療鼻咽癌 對鼻咽癌（NPC）放射治療后復(fù)發(fā)的病人，采用經(jīng)纖支鏡直視下，對鼻咽頂部復(fù)發(fā)病灶用纖支鏡注射針向NPC病灶內(nèi)注入5-Fu，每周注射2～3次，共注射6次，2個(gè)月后鼻咽頂部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此法加上放射治療，效果較好。
4.2 治療中央型肺癌 對于不能手術(shù)的病者，經(jīng)纖支鏡直視下，向腫瘤組織中注射5-Fu，每周2～3次并加用放射治療，可使腫瘤縮小，使氣道阻塞改善，可改善通氣功能。
4.3 治療肺泡細(xì)胞癌 對于肺泡細(xì)胞癌患者，特別是雙肺罹患此癥者，除施用全身化療外，局部使用大劑量5-Fu或DDP（順鉑）灌注治療，尤其當(dāng)患者全身情況差，不能耐受全身化療者可用此方法治療。常規(guī)纖支鏡檢查，如氣道內(nèi)有多量分泌物時(shí)，可抽吸，必要時(shí)用類似BAL方法灌洗抽吸后，向一側(cè)肺各葉支氣管注入抗癌藥物，每周2～3次（兩肺輪流注藥），每次注入藥物劑量約為全身化療每次用量的1～2倍，注藥后應(yīng)用止嘔劑及鎮(zhèn)靜劑。
5 用纖支鏡替代胸腔鏡
用氣管導(dǎo)管插入胸壁之切口到胸腔內(nèi)，進(jìn)行引導(dǎo)。纖支鏡沿導(dǎo)管進(jìn)入胸腔內(nèi)，在所檢查的范圍內(nèi)，如見到自發(fā)性氣胸，臟層胸膜有小的破裂孔，有氣泡溢出時(shí)，可向裂孔處注入粘合膠或50％葡萄糖液，可使裂孔粘合。如因在臟層和壁層胸膜之間有纖維條索粘連，使裂孔不能閉合時(shí)，可用活檢鉗或微型電刀把纖維條索切斷使裂孔處能閉合，起到治療自發(fā)性氣胸的作用。如發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有出血時(shí)，可用電燒灼止血。
瘺孔非腫瘤引起，孔洞約0．3cm以下多可“修補(bǔ)”成功。有人用過的藥物有：10％硝酸銀、粘合劑、速高捷（Solcoseryl）、纖維蛋白膠等。
7 咯血的治療
有人曾用無水酒精注射至出血部位。常用藥物如立止血（Reptilase）可注射到出血部位，也可靜脈推注，止血效果肯定。再有可用高頻電刀通過纖支鏡止血，也可用導(dǎo)管氣囊止血，也可用氣管插管插入氣管打脹氣囊起到止血作用。
8 高頻電刀治療氣管支氣管良性及惡性病變
對外傷瘢痕引起支氣管狹窄，手術(shù)后支氣管內(nèi)生長的肉芽腫，異物引起的肉芽腫，以及氣管支氣管內(nèi)良性腫瘤和其它良性病變（如原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變）、氣道內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤均可治療。
現(xiàn)常用YAG（釔鋁石榴石）激光和Nd－YAG（摻釹、釔鋁石榴石）激光治療肺癌，也可以治療良性腫瘤及炎性肉芽腫等。
10 微波治療肺癌
有人對中心型肺癌有氣道阻塞癥狀又不適于手術(shù)者或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，用微波治療機(jī)加溫同時(shí)加用放射治療，增強(qiáng)了療效，另有通過纖支鏡進(jìn)入氣道，可對中心型肺癌、良性疾患進(jìn)行切割治療類似高頻電刀作用，切割面碳化程度比微型電刀小。
11 冷凍治療肺癌
現(xiàn)在多通過金屬氣管鏡治療氣管或左右主支氣管的惡性腫瘤同時(shí)加用放射治療，降溫是用CO2氣體，低溫的氣體連接探頭可伸入氣管對惡性腫瘤進(jìn)行治療。
12 治療氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核
在應(yīng)用全身的化療治療外，局部應(yīng)用在病灶處注藥（異煙肼）、微型電刀切割治療，以及“支架置放”多種方法（視具體情況）進(jìn)行治療。
13 通過纖支鏡進(jìn)行氣管插管
常用于協(xié)助麻醉插管，呼衰病人的人工通氣以及對支氣管哮喘的哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療。
14 纖支鏡對危重病人置放胃管
常用于神志不清患者，全身及較大面積燒傷病人，許多內(nèi)、外科危重病人，不能進(jìn)食而需胃腸道補(bǔ)給營養(yǎng)者，常規(guī)方法置放胃管失敗者而采用此法可奏效。筆者創(chuàng)此法從1986年以來共對50余例病人應(yīng)用，全部獲成功。
15 “支架”的應(yīng)用
支架（Stent）主要應(yīng)用于氣管及支氣管病變，應(yīng)用在氣管及支氣管狹窄處并避免進(jìn)一步狹窄，起著支撐及擴(kuò)張作用。也用于各種原因所致的氣管壁薄弱、失去支撐作用造成的氣管萎陷。也有人用于難修復(fù)的氣管食道瘺。支架的材料有選用塑料、硅膠、金屬。金屬中多選用鎳鈦記憶合金。用特制的鉗夾持，在X線引導(dǎo)下進(jìn)入氣道病變位置中，起支撐作用。如要拔出時(shí)，注入冰水，可以將其鉗出體外，由于金屬支架對局部粘膜、軟組織刺激性大，可使局部潰瘍感染等，局部可生長炎性肉芽組織從金屬縫隙穿過進(jìn)入腔內(nèi)，可造成氣道梗阻。現(xiàn)德國已制成金屬及硅膠合制的支架，有氣管的形狀（后壁與食道接觸的部位呈半圓形，凹陷下去），又有左主及右主支氣管的分支，支架中間是金屬支撐，外邊是透明質(zhì)軟的硅膠，且有不同型號(hào)，減少了對局部粘膜軟組織的壓迫與刺激，減少損傷。國內(nèi)外有人應(yīng)用在肺和心肺移植后氣道狹窄的治療中，應(yīng)用支架后，病人氣道分泌物的引流常出現(xiàn)不暢，局部摩擦，易形成慢性細(xì)菌感染，可造成血管糜爛出血，甚至大出血，危及病人生命，有待深入研究解決的。
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