毛霉病
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毛霉菌病(mucormycosis)是由毛霉菌，主要有總狀毛霉、傘狀梨頭霉、分支梨頭霉、少根根霉及米根霉等引起的深部真菌病。毛霉菌病以侵犯血管壁及血管腔，引起炎癥及血栓為特征。又名藻菌病(phycomycosis)。臨床上可分為肺型、腦型、胃腸型及皮膚型。
目錄 |
毛霉病的病因
(一)發(fā)病原因
主要是由毛霉菌、總狀毛霉、分支梨頭霉、少根根霉及米根霉等引起的深部真菌病，侵犯血管壁及血管腔，引起炎癥及血栓。
(二)發(fā)病機(jī)制
毛霉菌屬為常見的污染菌之一，系條件致病菌。本菌多寄生于土壤、肥料及水果上。孢子可由呼吸進(jìn)入人的肺和鼻竇引起發(fā)病，亦可吞入引起胃腸道感染。
本病的肺型和腦型常繼發(fā)于嚴(yán)重的糖尿病(如糖尿病酸中毒)、惡性淋巴瘤、酒精中毒、肝臟病或嚴(yán)重貧血患者，亦可由長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素所致。
毛霉病的癥狀
1.肺型 癥狀類似上呼吸道感染、支氣管肺炎或大葉性肺炎，亦可發(fā)生上呼吸道潰瘍，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛。胸部X線及常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查無診斷意義，常規(guī)培養(yǎng)陽性率極低。確定性診斷有賴于痰和肺活檢組織中找到特征性的菌絲。后者可通過纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺活組織檢查完成。如患者伴發(fā)糖尿病常于2～10天內(nèi)死亡。
2.腦型 主要表現(xiàn)為面部疼痛、頭痛、發(fā)熱、嗜睡。可出現(xiàn)三聯(lián)癥：不能控制的糖尿病;眼部癥狀，如眶部腫脹，疼痛，眼瞼下垂，瞳孔固定及視力喪失;腦膜炎，呈半昏迷或昏迷狀態(tài)。Yohai提出影響本病預(yù)后的6個(gè)因素，即延遲診斷和治療、輕偏癱或半身不遂、雙側(cè)鼻竇受累、白血病、腎功能不全以及應(yīng)用desferrioxamine治療。本型死亡率高達(dá)80%～90%。
3.胃腸型 本型被認(rèn)為是因攝入污染了真菌孢子的食物所致。原發(fā)以嬰幼兒、兒童多見，營養(yǎng)不良、早產(chǎn)、臍炎、使用污染的面罩、鼻胃管喂養(yǎng)等是可能的致病因素。胃、十二指腸潰瘍合并毛霉菌感染，近年來亦逐漸增多。可有腹瀉、胃腸出血及腹膜炎的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起胃腸壞死、穿孔。
4.皮膚型 是毛霉病中最輕的一種類型。常見于兒童及少年，往往先有皮膚破傷史，毛霉孢子植入隨即引起臨床感染。皮膚毛霉病可分為兩型，即淺表型和壞疽型。淺表型主要表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，多數(shù)結(jié)節(jié)可相互融合成斑塊，邊緣清楚。結(jié)節(jié)開始一般不紅，質(zhì)硬，壓之無凹陷，與皮下組織不粘連，缺乏自覺癥。組織病理表現(xiàn)為真皮網(wǎng)狀層肉芽腫性炎癥，其中有寬而無隔的透明菌絲，少見侵入血管。壞疽型皮膚毛霉病是一種進(jìn)展快速的感染，結(jié)節(jié)與皮下組織粘連，色澤加深，可破潰，形成多數(shù)化膿性潰瘍，疼痛明顯，可伴發(fā)甲溝炎。亦可向皮下脂肪及肌肉組織或臟器蔓延，或通過血行擴(kuò)散。
5.播散型 上述4種毛霉病均可能發(fā)展為播散性感染，可廣泛播散至腦、肺、胃腸道、心、腎及其他器官。臨床上長期使用抗生素及免疫抑制劑的患者，如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，并伴有呼吸道、消化道及神經(jīng)等癥狀時(shí)應(yīng)考慮播散型毛霉病的可能。本病多為血行播散，播散最常見的部位是肺部。
確定性診斷有賴于痰和肺活檢組織中找到特征性的菌絲。后者可通過纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺活組織檢查完成。
毛霉病的診斷
毛霉病的檢查化驗(yàn)
真菌直接鏡檢及培養(yǎng)：標(biāo)本來自上鼻甲刮片、鼻竇吸出物、肺泡沖洗液、痰液及活檢標(biāo)本等。多次檢查均為同一型毛霉菌，有診斷價(jià)值。直接鏡檢典型菌絲可分支，呈直角，孢囊梗直接由菌絲長出。
毛霉病可侵犯全身各臟器，多以動(dòng)脈栓塞、組織缺血、梗死及缺血為主要病變。于受侵血管壁或梗死組織處活檢，用嗜銀染色法可見粗短不一，少數(shù)分隔，分支成直角的菌絲。組織病理表現(xiàn)為真皮網(wǎng)狀層肉芽腫性炎癥，其中有寬而無隔的透明菌絲，少見侵入血管。
毛霉病的并發(fā)癥
毛霉病的預(yù)防和治療方法
1.一級(jí)預(yù)防
(1)用過濾空氣或層流空氣隔離易感病人，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。
(2)控制糖尿病、淋巴瘤和白血病患者，嚴(yán)格掌握免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、抗癌劑等的應(yīng)用，皆有一定預(yù)防作用。
(3)加強(qiáng)食品管理，嚴(yán)防真菌污染。
2.二級(jí)預(yù)防 由于本病非常急且嚴(yán)重，早期診斷極為重要。由于毛霉菌在分泌物中常不易檢到，且難以鑒別，故早期診斷主要靠臨床證據(jù)：即發(fā)病急，病情兇惡。發(fā)病部位第一是鼻腦，繼以胸腔、腹腔、骨盆、胃和皮膚。致病因素有糖尿病的酸中毒，肺部感染的白血病和淋巴瘤，腸感染的營養(yǎng)不良，如小兒蛋白質(zhì)缺乏癥等，再結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室(包括真菌培養(yǎng))和病理檢查(分泌物、抽出物、刮取物等)，可能達(dá)到迅速診斷。一旦確診，應(yīng)立即使用兩性霉素B，隔日靜注1.2mg/kg。如有糖尿病應(yīng)立即控制，鼻腔部位作外科清創(chuàng)術(shù)。也有主張聯(lián)合療法，除兩性霉素B外，加用5-Fc、伊曲康唑或氟康唑等。
3.三級(jí)預(yù)防 及時(shí)使用兩性霉素B，可使本病病死率從80%～90%下降至50%左右，控制糖尿病、鼻腔壞死組織作外科清創(chuàng)術(shù)，均可改善本病的預(yù)后。
毛霉病的西醫(yī)治療
(一)治療
一旦確診，應(yīng)及時(shí)治療。目前尚無特效藥物。常用藥物為碘化鉀、兩性霉素B(每天1mg/kg靜脈滴注，為減少腎臟合并癥，一般總量不應(yīng)超過3～4g)、氟胞嘧啶(其與兩性霉素B有協(xié)同治療作用)、氟康唑(200～400mg/d，口服或靜滴)、脂質(zhì)體兩性霉素B等，但效果不能肯定。必要時(shí)可考慮切除患部。
(二)預(yù)后
肺型如患者伴發(fā)糖尿病常于2～10天內(nèi)死亡。腦型延遲診斷和治療、輕偏癱或半身不遂、雙側(cè)鼻竇受累、白血病、腎功能不全以及應(yīng)用desferrioxamine治療。本型死亡率高達(dá)80%～90%。
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