核與化學(xué)損傷/芥子氣中毒臨床表現(xiàn)

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核武器與化學(xué)武器損傷

糜爛性毒劑
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  - 芥子氣中毒臨床表現(xiàn)
  - 芥子氣中毒診斷及鑒別診斷
  - 芥子氣中毒預(yù)防、急救和治療

芥子氣可引起機(jī)體多方面的損傷。戰(zhàn)時(shí)無防護(hù)情況下，常同時(shí)出現(xiàn)眼、呼吸道及皮膚損傷。通過吸收并可引起全身中毒。蒸氣態(tài)芥子氣對身體各部位的發(fā)病率見表13-5。

表13-5 蒸氣態(tài)芥子氣在身體各部位損傷的發(fā)生率

（據(jù)第一次世界大戰(zhàn)6980名芥子氣傷員的統(tǒng)計(jì)）

傷害部位	發(fā)生率（％）	傷害部位	發(fā)生率（％）
眼	86.1	手腕	11.7
呼吸道	75.3	胸	11.5
陰囊	42.1	小腿	11.4
面部	26.6	臀部	9.8
肛門	23.9	大腿	7.0
背部	12.9	腹部	6.4
腋窩	12.5	手掌	4.3
頸	12.0	足	1.5

（一）皮膚損傷

皮膚是芥子氣損傷的多發(fā)部位。潮濕多汗、四肢屈側(cè)等皮膚薄嫩及受摩擦部位都較敏感。芥子氣損傷的過程與程度與染毒劑量、外界條件以及機(jī)體狀況有關(guān)。溫度高、濕度大，能顯著增強(qiáng)芥子氣毒性作用。芥子氣能迅速穿透皮膚，大部分進(jìn)入血液，小部分（約12％）被“固定”于表皮與真皮內(nèi)，形成結(jié)合芥子氣。皮膚損傷的程度與此“固定量”有關(guān)。

皮膚損傷的程度按熱燒傷三度四分法進(jìn)行分度。Ⅰ度為輕度損傷，表皮生發(fā)層未受損害，出現(xiàn)紅斑和水腫；淺Ⅱ度損傷，達(dá)真皮淺層，部分表皮生發(fā)層尚存，出現(xiàn)淺層水皰；深Ⅱ度損傷，達(dá)真皮深層，僅留有皮膚附件殘余，出現(xiàn)深度水皰；Ⅲ度損傷，達(dá)皮膚全層，出現(xiàn)壞死和潰瘍。

1．液滴態(tài)損傷：

液滴態(tài)芥子氣皮膚損傷典型臨床經(jīng)過可分為潛伏期、紅斑期、水皰期、潰瘍期和愈合期。蒸氣態(tài)皮膚染毒一般只出現(xiàn)紅斑。

（1）潛伏期：一般2～6小時(shí)，可因劑量、皮膚情況及氣溫等而異。炎熱潮濕季節(jié)可縮短至1小時(shí)。此期主客觀表現(xiàn)均不明顯，皮膚薄嫩、潮濕部位可有刺癢感。

（2）紅斑期：染素局部出現(xiàn)界限明顯的紅斑，灼熱發(fā)癢，伴輕度水腫，對觸壓敏感。損傷輕時(shí)不發(fā)生水皰，紅斑消退脫屑自愈。

（3）水皰期：一般在染毒后12～24小時(shí)出現(xiàn)。依染毒程度，水皰有淺、深之別。如未壓迫，淺層水皰可保持幾天不破。常先在紅斑區(qū)出現(xiàn)分散細(xì)小水皰，排列呈環(huán)形，以后融合成大皰（圖13-4）。

圖13-4 液滴態(tài)芥子氣皮膚損傷出現(xiàn)的紅腫和水皰

水皰周圍皮膚充血水腫，皰液先為黃色清亮透明，易抽吸引流，后變混濁并呈膠凍狀。染毒嚴(yán)重量，紅斑中央呈灰白色壞死區(qū)，周圍出現(xiàn)許多大小不等的水皰，這些水皰互相融合后形成壞狀水皰。大劑量染毒可形成凝固性壞死，無水皰形成。

（4）潰瘍期：小水皰自行吸收。淺層大皰張力大，易破潰，露出粉紅色糜爛面，一般無感染，7～10天即可愈合；深層水皰多在幾天后破裂，出現(xiàn)深達(dá)真皮的潰瘍，并可覆蓋一層乳白色壞死膜。由于壞死組織脫落較慢，易感染出現(xiàn)膿性分泌物。3～4周后始愈合。

（5）愈合期：愈合快慢可因中毒程度、損傷部位及有否感染而異。皮膚創(chuàng)面在愈合過程有癢感，愈后有色素沉著，深度創(chuàng)面有疤痕形成。

2．蒸氣態(tài)損傷：

潛伏期6～12小時(shí)或1～2天。染毒初期無刺激性，一般只在皮膚暴露部位（如面、頸、手等）出現(xiàn)彌漫性紅斑。也可透過衣服損傷非暴露部位的皮膚。會(huì)陰、腰部、腋窩、腘窩等皮膚薄嫩多汗等敏感部位易受影響。戰(zhàn)時(shí)無防護(hù)情況下，可同時(shí)出現(xiàn)眼及呼吸道損傷。

（二）眼損傷

在無防護(hù)情況下，眼損傷發(fā)生率占第一位（表13-5）。其中，輕度占75％，中度15％，重度10％。引起嚴(yán)重角膜損傷者占0.1％。嚴(yán)重?fù)p傷多因液態(tài)芥子氣染素所致。芥子氣液滴進(jìn)入眼內(nèi)2～3分鐘透過角膜上皮層進(jìn)入實(shí)質(zhì)層，6～7分鐘侵入虹膜。

眼損傷的主要病變是結(jié)膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。角膜壞死穿孔則永久性失明。輕、中度損傷一般1～2或3～4周治愈。

（三）呼吸道損傷　

伏期6～12小時(shí)或更長。初期接觸時(shí)無明顯刺激。局部損傷程度自上而下逐漸減輕。臨床表現(xiàn)類似重感冒或支氣管炎癥狀，并常伴有全身吸收中毒表現(xiàn)。

少數(shù)嚴(yán)重中毒者癥狀發(fā)展較快，數(shù)天后由鼻到支氣管粘膜廣泛壞死形成偽膜（由壞死組織、纖維蛋白和炎性滲出物構(gòu)成）。支氣管下部管腔較窄，偽膜阻塞易引起肺不張，造成嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。因此，常因喉頭水腫、偽膜脫落阻塞引起窒息或并發(fā)支氣管肺炎死亡。但嚴(yán)重中毒一般少見，除非吸入高濃度毒劑或在炎熱、叢林地區(qū)較易發(fā)生。

嚴(yán)重呼吸道中毒多在中毒后3～4天或9～10天引起死亡，早期死于嚴(yán)重全身吸收中毒或窒息，晚期死于肺部繼發(fā)感染（肺炎、肺壞疽、肺膿腫等）或心肺功能障礙。

（四）消化道損傷

主要因誤食染毒水或食物而引起。嚴(yán)重的皮膚染毒及呼吸道吸收中毒也可見消化道損傷。經(jīng)口中毒主要損傷上消化道，以胃為主。非經(jīng)口吸收中毒主要損傷下消化道，以小腸為主。

經(jīng)口中毒潛伏期短（多在15分鐘至1小時(shí)），損傷重，損傷程度與進(jìn)入胃內(nèi)毒劑量及食物充盈情況等有關(guān)。初期癥狀與普遍急性胃炎、胃腸炎相似。潛伏期后很快出現(xiàn)流涎，上腹部劇痛并擴(kuò)及全腹。惡心嘔吐，厭食、腹瀉及柏油樣便。如未及時(shí)急救常引起出血性胃炎、胃潰瘍、甚至胃穿孔。口腔粘膜廣泛充血水腫、起皰和潰瘍，并出現(xiàn)吞咽困難和言語障礙。嚴(yán)重者全身虛弱、淡漠、心搏過速、呼吸急促、痙攣、昏迷等全身癥狀。

恢復(fù)后可遺留消化不良、腹脹、腹痛、胃酸低、胃蠕動(dòng)及排空障礙等，嚴(yán)重中毒時(shí)預(yù)后較差，并可因全身吸收中毒和嚴(yán)重休克而死亡。

（五）全身吸收中毒

在野戰(zhàn)情況下，嚴(yán)重的吸收中毒并不多見。只是在液滴大面積皮膚染毒又未及時(shí)消毒或較長時(shí)間暴露在高濃度毒劑蒸氣中未得到及時(shí)防護(hù)時(shí)可能引起。誤食重度污染的水和食物，也有這種可能，但這種情況比較少見。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨后有頭痛、頭暈、煩躁不安。繼則情緒低落、抑郁寡言、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、無力和嗜睡等。有的在夜間驚叫，囈語以及舞蹈樣動(dòng)作。在中毒后的長時(shí)間內(nèi)呈抑制狀態(tài)，傷員靜靜地躺著，不愿參與周圍的活動(dòng)。

嚴(yán)重中毒傷員，類似休克的情形可能出現(xiàn)；極端嚴(yán)重中毒的傷員在陣發(fā)性驚厥、譫妄和神志不清，以后出現(xiàn)全身肌肉松弛、麻痹，以致死亡。

2．造血系統(tǒng)：骨髓和淋巴組織對芥子氣很敏感。一般皮膚染毒面積在1％以上或中等度以上呼吸道中毒的全身癥狀中，即可見白細(xì)胞數(shù)輕、中度減少。

白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞數(shù)在中毒后1～2天內(nèi)升高，總數(shù)可達(dá)(10～20)×10⁹/L或更多，中性粒細(xì)胞占80％～90％以上。以后可驟然下降至幾百甚至到零（圖13-5）。降低程度常與中毒嚴(yán)重程度一致，淋巴細(xì)胞中毒早期即顯著降低，好轉(zhuǎn)時(shí)相對值及絕對值均增加。多數(shù)傷員白細(xì)胞回升較快，從開始回升到基本恢復(fù)正常，一般不超過2周。

圖13-5 芥子氣吸收中毒外周血白細(xì)胞數(shù)年的變化

此外，中性粒細(xì)胞可出現(xiàn)中毒顆粒，核分葉過多及核絲斷裂；淋巴細(xì)胞空泡及異形等（圖13-6）。如周圍血象持續(xù)右移，分葉核嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞消失，常表示病情嚴(yán)重。

圖13-6 嚴(yán)重芥子氣中毒外周血白細(xì)胞形成改變（集中視野）

1.中性分葉核細(xì)胞：胞體增大，核分葉過多；2.單核細(xì)胞：胞體增大，核斷裂，核染質(zhì)溶解，核漿空泡；3,5.中性分葉核細(xì)胞：核絲斷裂；4.單核細(xì)胞：胞體增大，核漿空泡，核棘突；6,9.中性分葉核細(xì)胞：漿內(nèi)毒性顆粒；7.淋巴細(xì)胞：核濃縮及核部分溶解；8.淋巴細(xì)胞：核濃縮及核漿空泡

血小板：中毒后數(shù)天開始下降，嚴(yán)重者顯著減少（5×10⁹/L以下），出血時(shí)間延長，有出血傾向，如皮膚淤斑、鼻衄、咯血及便血等。

紅細(xì)胞：最初因血液濃縮而暫時(shí)升高，后因造成障礙而降低，但下降速度不如白細(xì)胞明顯，一般于3周前后回升，嚴(yán)重者晚期可有貧血。此外，有時(shí)在病程中可能合并彌漫性血管內(nèi)凝血。

3．消化系統(tǒng)：除經(jīng)口中毒外，非經(jīng)口吸收中毒早期即可見惡心、嘔吐、食欲不振或消失以及便秘等消化道癥狀。嚴(yán)重者可因小腸粘膜上皮隱窩細(xì)胞分裂受抑制，絨毛上皮剝離，血漿樣液體滲入腸腔可有稀便、腹瀉并可帶血或呈柏油樣便。此外，可見嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、肝輕度腫大等。

4．心血管系統(tǒng)：早期心跳加快、心音亢進(jìn)、血壓升高及期外收縮等。嚴(yán)重者心跳變慢、心律失常、內(nèi)臟血管麻痹擴(kuò)張出現(xiàn)絲狀脈，血壓下降或虛脫，乃至嚴(yán)重循環(huán)衰竭。

5．泌尿系統(tǒng)：中毒嚴(yán)重者可見急性中毒性腎炎，腎小管上皮細(xì)胞及腎小球變性。尿量減少，出現(xiàn)蛋白質(zhì)，管型尿及血尿。

6．物質(zhì)代謝：糖代謝障礙出現(xiàn)血糖升高和糖尿，蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，尿中氮、氨、肌酸、肌酐及磷總排泄量增加。血液乳酸、酮體含量增高，可發(fā)生酸中毒。嚴(yán)重者急性期后出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、虛弱，呈“芥子氣惡病質(zhì)”狀態(tài)。

7．體溫：輕度中毒體溫正常或在數(shù)天內(nèi)有低熱，中度以上中毒最初幾天可達(dá)38～39℃或更高，以后稍降，持續(xù)2～3周。合并感染可再度上升。由于白細(xì)胞減少，機(jī)體衰弱和免疫功能降低，易并發(fā)肺部感染。

（六）預(yù)后及后遺癥

芥子氣為致傷性毒劑，可造成較高的致傷率，但致死率低。據(jù)WWⅠ統(tǒng)計(jì)，芥子氣中毒死亡率為1％～3％。但因致傷率較高，死亡人數(shù)也相當(dāng)可觀。在拜里（Bari）港事件中，617名芥子氣中毒傷員，其中81人死亡，死亡率高達(dá)13.1％，因此，對芥子氣致死作用也應(yīng)予以重視。

WWⅠ及兩伊戰(zhàn)爭均證明，呼吸道損傷及其繼發(fā)性感染，如支氣管肺炎、肺水腫等是芥子氣中毒死亡的主要原因，死亡通常發(fā)生于中毒后9～36天。拜里港事件中，中毒傷員在9～10天后出現(xiàn)第二個(gè)死亡高峰，主要系繼發(fā)感染所致。其次，嚴(yán)重全身吸收中毒死于休克綜合癥者，死亡常發(fā)生于中毒后數(shù)小時(shí)至1～2天。此外，大劑量芥子氣全身中毒并發(fā)心血管、中樞神經(jīng)、腎及腸胃功能紊亂或功能衰竭、反復(fù)嘔吐、大量腹瀉、內(nèi)臟出血及皮膚廣泛水皰滲出、體液丟失或休克等也可導(dǎo)致死亡。一般如傷員出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重抑制、休克、持續(xù)高燒或外周血中白細(xì)胞總數(shù)下降至1000×10⁶/L以下，則預(yù)后不良。

芥子氣中毒后可遺留許多后遺癥。如皮膚損傷后可引起過敏現(xiàn)象，產(chǎn)生各種皮炎，疤痕形成可引起功能障礙。呼吸道損傷后可出現(xiàn)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及肺氣腫等。中、重度眼損傷可遺留結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、視力減退、甚至失明。芥子氣遲發(fā)效應(yīng)，可使癌變和畸變率增高。