核與化學(xué)損傷/神經(jīng)性毒劑中毒的臨床表現(xiàn)與診斷
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G類和V類毒劑中毒，臨床性質(zhì)及其表現(xiàn)基本相似，但因毒劑種類、中毒途徑、吸收劑量不同，中毒癥狀出現(xiàn)的時間和中毒程度等會有不同。
一、中毒癥狀及分度
神經(jīng)性毒劑中毒的臨床表現(xiàn)可歸納為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞癥狀三大類（表12-6）。因吸收劑量不同，中毒程度分輕、中、重三度：
（一）輕度中毒
瞳孔縮小、流涎、流涕、多汗、胸悶、惡心、無力、頭暈、緊張。全血膽堿酯酶活性下降為正常值的50％～70％。
（二）中度中毒
上述癥狀加重，并出現(xiàn)嘔吐、腹痛、呼吸困難、全身性肌顫、步態(tài)不穩(wěn)、頭痛、表情淡漠、全血膽堿酯酶活性下降為正常值的30％～50％。
（三）重度中毒
上述癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)呼吸極度困難、嚴(yán)重缺氧紫紺、全身廣泛性肌顫、大小便失禁、昏迷、最終死于呼吸循環(huán)衰竭。全血膽堿酯酶活性下降為正常值30％以下。
暴露于低濃度的毒劑蒸氣或氣溶膠，僅見眼、鼻和呼吸道反應(yīng)：瞳孔縮小、流涕和輕度呼吸困難。若能入時離開毒區(qū)，癥狀不再發(fā)展并逐漸消失。
吸入高濃度毒劑時，病人可在1～2分鐘內(nèi)出現(xiàn)驚厥、昏迷、肌肉麻痹、窒息等現(xiàn)象。初期瞳孔縮小、流涕、流涎、流淚等很明顯。急救若不及時，可在數(shù)分鐘之內(nèi)死亡。
二、不同途徑中毒特點(diǎn)
神經(jīng)性毒劑中毒，接觸部位首先出現(xiàn)癥狀。
（一）眼
眼接觸毒劑后數(shù)分鐘或立即出現(xiàn)瞳孔縮小、流淚和視力減弱。瞳孔縮小可持續(xù)1～3天?？s瞳程度決定于接觸的毒劑量。眼痛可在3～14天內(nèi)逐漸消失。結(jié)合膜充血、頭痛可持續(xù)2～5天。毒劑經(jīng)眼呼吸可迅速引起全身中毒，0.01ml沙林滴入眼可致人死命。
（二）呼吸道
1～2分鐘內(nèi)在出現(xiàn)縮瞳同時，有胸悶、流涕、咳嗽、支氣管痙攣和長時間的喘息呼氣，隨后出現(xiàn)全身中毒癥狀。
（三）皮膚
皮膚染毒首先在染毒處出現(xiàn)肌顫和出汗、經(jīng)數(shù)十分鐘或數(shù)小時潛伏期出現(xiàn)全身中毒癥狀，病程較緩慢。毒劑經(jīng)傷口吸收，速度快，危險性大、局部肌顫明顯、持續(xù)時間較久。
（四）消化道
誤服染毒食物或水，可在數(shù)分鐘后出現(xiàn)胃痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，然后迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀。瞳孔可不縮小。
神經(jīng)性毒劑中毒后如能及時救治，一般不留后遺癥（梭曼可能例外）。若救治不及時，可留有神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和腦損傷。一些中樞癥狀如嗜睡、健忘、易激動等可持續(xù)數(shù)月或更長。
三、診斷
診斷依據(jù)中毒史、癥狀特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、毒劑偵檢和藥物試驗(yàn)性診斷。
（一）中毒史
有遭受敵人化學(xué)襲擊史。在染毒區(qū)停留、防護(hù)不嚴(yán)、消毒不及時以及誤飲、誤食等；有大批同類中毒傷員同時發(fā)生。
（二）癥狀特點(diǎn)
胸悶或緊縮感、呼吸困難、流涕、流涎、流淚、出汗、局部或全身肌顫可以確診。眼睛接觸毒劑時瞳孔縮小。皮膚或口服中毒，瞳孔可能正?；虺霈F(xiàn)全身中毒同時輕度或中度縮小。重度中毒出現(xiàn)驚厥、昏迷時應(yīng)與氫氰酸、一氧化碳及光氣閃電型中毒相鑒別。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查
全血膽堿酯酶活性測定作為輔助診斷措施有時是必要的。但在中毒癥狀已很明顯時就沒有必要等待這種測定，以免延誤治療。應(yīng)該注意有時中毒程度與酶活性抑制程度并不一致。這種現(xiàn)象主要與中毒途徑、劑量大小和毒劑吸收快慢有關(guān)。如一次吸入高濃度毒劑出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，但酶活性抑制可能并不明顯；長期或多次吸入小劑量毒劑時，酶活性可下降至很低而不出現(xiàn)中毒癥狀；毒劑經(jīng)傷口或粘膜迅速吸收，癥狀出現(xiàn)快而嚴(yán)重，但酶活性下降并不嚴(yán)重等。此外，神經(jīng)性毒劑中毒癥狀和體征是由于神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉和腺體膽堿酯酶抑制而引起的，因此與血漿和紅細(xì)胞膽堿酯酶的被抑制情況不相一致。特點(diǎn)是在血漿或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性水平與眼或呼吸道局部癥狀發(fā)生之間不存在相應(yīng)的關(guān)系。即眼或呼吸道局部染毒后出現(xiàn)局部癥狀，血液膽堿酯酶活性可能不發(fā)生抑制。
此外，在判斷血液膽堿酯酶活性測定意義時，應(yīng)當(dāng)注意膽堿酯酶活性的正常范圍是很寬的；許多急性或慢性疾病，特別是影響肝功能的疾病，血液膽堿酯酶活性也有中等度降低。一些不常見的血液疾病，如惡性貧血、白血病也能使血液膽堿酯酶活性下降。
（四）毒劑偵檢
可向防化分隊了解化學(xué)偵察和偵檢結(jié)果，必要時收集毒劑樣品（空氣、水、食物、嘔吐物、染毒服裝和皮膚等）進(jìn)行毒劑檢定。
（五）藥物試驗(yàn)性診斷
靜脈或肌注2mg阿托品（或0.3～0.5mg東莨菪堿），如能緩解毒蕈堿癥狀又無阿托品反應(yīng)，可初步診斷為神經(jīng)性毒劑中毒，否則會出現(xiàn)輕度阿托品反應(yīng)；心率加快、口干、顏面潮紅、皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大等。1～2小時內(nèi)重復(fù)應(yīng)用，阿托品反應(yīng)加重，則可否定為神經(jīng)性毒劑中毒。重度中毒傷員常能耐受較大劑量的阿托品。
使用肟類化合物能對抗肌顫和肌無力，有助于進(jìn)一步診斷。
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