核與化學損傷/復合傷診斷
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一、早期分類
（一）受傷史
了解與估計核武器當量、爆炸方式和爆心位置，推算出殺傷區范圍和可能發生復合傷的類型。仔細了解傷員在核爆炸當時的位置，有無屏蔽和防護？是否看到爆炸景象或聽到爆炸聲響？曾否被拋擲、撞擊、擠壓和掩埋？在殺傷區停留的時間，特別是在重沾染區停留時間和活動情況，怎樣撤離殺傷區的？這些情況將有助于間接推測可能發生的損傷。
（二）傷員周圍環境
不同的沖周波超壓和動壓，不僅可以使人員造成不同程度的損傷，而且對建筑物、工事、兵器等物體也可造成不同等級破壞。因此，可以根據傷員周圍一些物體的破壞情況來推測人員可能發生的沖擊傷（表9-2）。
表9-2 造成物體破壞的沖擊波超壓值和造成人員沖擊傷的超壓值（kg/cm2）
| 觀察對象 | 輕微破壞 | 中等破壞 | 嚴重破壞 |
| 低層磚木混凝土樓房 | 0.06 | 0.18 | 0.40 |
| 單層磚木民房 | 0.06 | 0.09 | 0.15 |
| 無被覆露天塹壕 | 0.58 | 0.98 | 1.28 |
| 載重汽車 | 0.15～0.32 | 0.44～0.62 | 0.91～1.09 |
| 人員沖擊傷 | 輕度 0.2～0.3 |
中度 0.3～0.6 |
重度 0.6～1.0 |
（三）體表傷情
三種瞬時殺傷因素所造成的各種損傷的程度是互相有聯系的，可從比較容易診斷的燒傷情況，間接推測可能發生的放射損傷和內臟沖擊傷。對暴露人員來說，小型核武器爆炸時，當發現有某種程度的燒傷，就要考慮可能發生同等程度或更重一些的沖擊傷和放射損傷。當量越小，復合的放射損傷就越重。中型核武器爆炸時，燒傷程度和沖擊傷大致相近或燒傷要重一些。大型核武器爆炸時，燒傷程度將比沖擊傷重1～2級。當傷員在防護屏蔽條件下，因所發生的燒傷大多火焰燒傷，情況比較復雜。
體表燒傷和外傷易于察見，診斷的難點和重點在于是否復合放射損傷和內臟沖擊傷。以下癥狀和體征有助于復合傷的早期診斷：
1．大面積燒傷而無明顯的放射病早期癥狀，可能是以燒傷為主的復合傷。
2．燒傷伴有耳鳴、耳痛、耳聾、咳嗽或有泡沫血痰、可能是燒沖復合傷。
3．傷后有惡心、嘔吐、腹瀉，同時有燒傷和沖擊傷的癥狀，可能是放燒沖復合傷。如還伴有共濟失調、頭部搖晃、抽搐等中樞神經癥狀，可考慮為腦型放射復合傷。
4．整體傷情表現比體表燒傷或外傷要嚴重，應考慮是否復合放射損傷或內臟沖擊傷。
（五）外周血象變化
以放射損傷為主的復合傷，白細胞數有不同程度的下降，受照劑量越大，白細胞數下降越快、越低。以燒傷為的主復合傷，白細胞數一般呈增高反應，傷情危重者也可出現白細胞下降，但中性粒細胞一般不減少（表9-3）。
表9-3 幾種復合傷的外周血白細胞數變化
| 傷類 | 白細胞總數 | 淋巴細胞絕對數 | 中性粒細胞百分率 |
| 放燒沖 | 減少 | 減少 | 減少 |
| 燒放沖 | 增加 | 減少 | 不減少 |
| 燒沖 | 增加 | 不減少 | 增加 |
| 危重的燒沖或燒放沖 | 減少 | 減少 | 不減少 |
參考傷后第3天淋巴細胞數和第6天白細胞數的變化，可以估計放燒沖復合傷的嚴重程度（表9-4）。
表9-4 不同程度放燒沖復合傷的白細胞數變化
| 傷情 | 傷后3天淋巴細胞數（×109/L） | 傷后6天白細胞數（×109/L） |
| 輕度 | ＞1.0 | 無明顯變化 |
| 中度 | 0.5～1.0 | ＞3.5 |
| 重度 | 0.3～0.5 | 2.0～3.5 |
| 極重度 | ＜0.3 | ＜2.0 |
二、臨床診斷
（一）癥狀和體征
復合傷的臨床診斷是根據復合中度以上損傷常產生相互加重傷情的特點，在識別單一傷種類和傷情的基礎上進行的。因此，主要損傷的重要癥狀和體征就成為診斷的依據。但應掌握單傷復合后傷情規律的變化。在嚴重燒傷情況下，血便和柏油便均不能作為診斷放射損傷的特異性癥象，因為嚴重燒傷也可引起血便和柏油樣便。此時，應根據其它征象綜合判斷放射損傷的有無及其程度，此外，不管何類復合傷，在病程中如出現衰竭、拒食、柏油樣便或體溫下降等，都表明傷情重度以上，是疾病危重的表現。
（二）血象和生化指標
1．重癥放射復合傷白細胞總數降到很低，淋巴細胞可以從外周血中消失；重癥燒傷復合傷也見不到白細胞數增加。
2．燒沖復合傷時，血清谷草轉氨酶（SGOT）的升高程度與傷情比較一致。重度以上傷情大多有明顯升高。傷后1天SGOT超過300單位多為極重度傷情。而中度傷情可見無明顯變化。
3．極重度燒沖復合傷時，血中非蛋白氮（NPN）顯著升高。傷后3天平均為傷前的276％。NPN的極度升高表明傷情嚴重，腎臟可能發生腎小球缺血病變。
4．極重度傷情的燒沖復合傷，二氧化碳結合力迅速降低。傷后3天內降至14mmol/L以下者，說明傷情嚴重。
（三）特殊檢查
1．心電圖：燒沖復合傷時心電圖變化的機率較高，如P波增高、低電壓、ST段移位及倒置等。這些變化在一定程度上反映心臟及肺臟病變，但屬非特異性，可作為判斷整體傷情嚴重程度的參考。
2．肺分流量和血氣分析：肺部受沖擊傷后，肺分流量顯著增高，其變化比血氧分壓更敏感，在很大程度上可反映肺部損傷程度。嚴重肺損傷時，血氧分壓下降，對觀察傷情發展有一定參考。
3．影象檢查：X線檢查對診斷骨折、胸部沖擊傷（氣胸、肺出血和肺水腫等），腹部沖擊傷（氣腹等）、呼吸道燒傷和異物的定位等有特殊價值。
4．其它：肺沖擊傷時，也可做超聲波檢查；顱胸損傷時，腦電圖、腦血流圖都可提供參考，必要時可進行腰穿測腦壓和檢查腦脊液。
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