指、拇、脘的伸展功能完全喪失
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指、拇、脘的伸展功能完全喪失是手部伸肌腱損傷的臨床癥狀之一。 手指的伸展系統(tǒng)是肌腱與筋膜、腱膜、韌帶的綜合體，其作用與結(jié)構(gòu)比屈肌腱系統(tǒng)遠(yuǎn)為復(fù)雜，解剖上稱指背腱膜(dorsal aponeurosis)，又稱伸腱裝置(extensor apparatus)。
目錄 |
指、拇、脘的伸展功能完全喪失的原因
(一)發(fā)病原因
多因切割傷及鉸軋傷所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
無(wú)相關(guān)資料。
指、拇、脘的伸展功能完全喪失的診斷
各伸腱損傷后，其可各指、拇、脘的伸展功能完全喪失。
伸指肌腱亦可分為5區(qū)(圖2)。
Ⅰ區(qū)：終腱止點(diǎn)到中央腱止點(diǎn)間。
Ⅱ區(qū)：中央腱止點(diǎn)至近節(jié)指骨中部(伸腱擴(kuò)張部遠(yuǎn)端)。
Ⅲ區(qū)：伸腱擴(kuò)張部至腕背韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。
Ⅳ區(qū)：腕背韌帶區(qū)域。
Ⅴ區(qū)：前臂部。
根據(jù)外傷史，受傷部位，伸拇、指功能障礙，診斷一般不難。
指、拇、脘的伸展功能完全喪失的鑒別診斷
不能伸展拇指：屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指。患指屈伸功能障礙，清晨醒來(lái)時(shí)特別明顯，活動(dòng)后能減輕或消失。疼痛有時(shí)向腕部放射。掌指關(guān)節(jié)屈曲可有壓痛，有時(shí)可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，酸痛難忍，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍機(jī)樣的動(dòng)作及彈響，故也有“扳機(jī)指”或“彈響指”之稱。
不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)：常見于尺神經(jīng)損傷，其他癥狀還包括在肘上損傷，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓。
指間關(guān)節(jié)不能屈曲：伸指肌腱損傷的癥狀為指間關(guān)節(jié)均不能屈曲。
手指不能屈伸：手指屈肌腱鞘炎會(huì)出現(xiàn)手指不能屈伸現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛和手指活動(dòng)受限。隨著腱鞘狹窄的加重和肌腱受壓后呈葫蘆狀膨大，膨大部分將難以或不能滑動(dòng)通過(guò)狹窄的腱鞘，則手指停留在伸直位或屈曲位，出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象。
各伸腱損傷后，其可各指、拇、脘的伸展功能完全喪失。
伸指肌腱亦可分為5區(qū)(圖2)。
Ⅰ區(qū)：終腱止點(diǎn)到中央腱止點(diǎn)間。
Ⅱ區(qū)：中央腱止點(diǎn)至近節(jié)指骨中部(伸腱擴(kuò)張部遠(yuǎn)端)。
Ⅲ區(qū)：伸腱擴(kuò)張部至腕背韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。
Ⅳ區(qū)：腕背韌帶區(qū)域。
Ⅴ區(qū)：前臂部。
根據(jù)外傷史，受傷部位，伸拇、指功能障礙，診斷一般不難。
指、拇、脘的伸展功能完全喪失的治療和預(yù)防方法
1.新鮮的伸指肌腱修復(fù) 伸指肌腱除Ⅳ區(qū)處有骨纖維管及滑膜鞘，其他部位均被腱周組織包裹而無(wú)腱鞘。因而，僅需作端端縫合。若傷在指背腱膜部分，除中央腱、側(cè)腱需縫接，腱膜修復(fù)后用掌側(cè)石膏夾固定于伸指、伸腕位置，術(shù)后粘連問(wèn)題不如屈指肌腱重。
2.伸肌腱損傷的治療方法 由于手背皮膚薄，彈性大，其與伸肌腱間有一層疏松結(jié)締組織，伸肌腱無(wú)腱鞘并有腱周組織，除伸肌支持帶下外，伸指肌腱很少發(fā)生嚴(yán)重粘連。因此，只要局部條件許可，均應(yīng)進(jìn)行一期修復(fù)，效果良好。其手指部伸肌腱損傷的晚期修復(fù)方法較多，且有些療效并不滿意。因此，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)一期修復(fù)的重要性。
(1)錘狀指的治療：新鮮閉合性肌腱斷裂所致錘狀指畸形，傷后應(yīng)立即用夾板將傷指于近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位固定5～6周(圖3A);伴末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折者，采用Bunnell鋼絲抽出縫合法將撕脫骨塊固定(圖3B)：即采用遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形或“Y”形切口，顯露伴有撕脫骨塊的伸肌腱，用克氏針在骨塊復(fù)位的情況下，穿過(guò)遠(yuǎn)節(jié)指骨至其掌側(cè)，將一抽出鋼絲從背側(cè)穿至掌側(cè)，墊以紗墊后在紐扣上打結(jié)，露出抽出鋼絲，閉合傷口。并用夾板于近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位固定。陳舊性肌腱斷裂損傷，可行肌腱修復(fù)術(shù)：采用遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形或“Y”形切口，顯露已被瘢痕連接的伸指肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)，將其于近止點(diǎn)處切斷，自近端連同瘢痕組織一起向近側(cè)稍加游離，切勿切除瘢痕，否則將因肌腱缺損而無(wú)法縫合;于手指末節(jié)伸直位，將兩斷端重疊縫合;可用一克針暫時(shí)將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)在過(guò)伸位、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲100°位固定，或用一夾板于上述位置固定。病程長(zhǎng)、疼痛明顯的體力勞動(dòng)者，可行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定術(shù)。關(guān)于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定的位置，如從手指屈曲時(shí)的功能上考慮，應(yīng)將其固定于屈曲15°～20°位;如從手的美觀方面考慮，則將其固定于平伸位。
(2)中央腱束損傷：新鮮損傷，只要局部條件允許，應(yīng)行直接縫合一期修復(fù)，其方法簡(jiǎn)單，效果良好。陳舊性損傷，側(cè)腱束正常者，可采用側(cè)腱束進(jìn)行修復(fù)：以近側(cè)指間關(guān)節(jié)為中心，于手指背側(cè)做一弧形切口，顯露指背的伸肌結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)損傷的中央腱束已被瘢痕組織連接;探查兩側(cè)腱束，如側(cè)腱束完好，可將其向近、遠(yuǎn)兩側(cè)游離，使之向近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)靠攏;在近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位，于其背側(cè)將兩側(cè)腱束縫合在一起，固定兩針或?qū)蓚?cè)腱束于近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端切斷，將其遠(yuǎn)側(cè)段于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背面交叉，于近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位，再分別與對(duì)側(cè)的側(cè)腱束近端縫合。側(cè)腱束亦有損傷者，可采用肌腱移植修復(fù)術(shù)(圖4)。
(3)伸肌腱帽損傷：新鮮損傷，可行直接縫合;損傷不久，腱帽組織尚完整者，仍可直接縫合(圖5)。陳舊性損傷，不能直接縫合者，可采用伸指肌腱瓣修復(fù)法或伸肌腱帽自身修復(fù)法或聯(lián)合腱修復(fù)法等進(jìn)行修復(fù)(圖6)。術(shù)后將掌指關(guān)節(jié)于伸直位固定3周。
3.手、腕及前臂伸肌腱損傷 新鮮損傷，均應(yīng)盡可能行一期修復(fù);損傷時(shí)間較短，肌腱無(wú)缺損者，二期仍可行直接縫合;如傷后時(shí)間較久或肌腱有缺損，不能直接縫合者，則可行肌腱移植或肌腱移位予以修復(fù)。腕背部的伸指肌腱位于腱滑膜鞘內(nèi)，此處肌腱損傷修復(fù)時(shí)，為避免修復(fù)的肌腱與其粘連，肌腱縫合部最好不在腱鞘內(nèi)或?qū)㈦烨是虚_。
(1)拇長(zhǎng)伸肌腱損傷：新鮮損傷者，一期修復(fù)效果良好。晚期肌腱回縮，不能直接縫合，則行食指固有伸肌腱移位修復(fù)。方法為：于食指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做一小橫切口，在食指指總伸肌腱的尺側(cè)和深面找到食指固有伸肌腱，并于其止點(diǎn)處切斷，遠(yuǎn)端縫于食指指總伸肌腱上。于腕背偏橈側(cè)做一小橫切口，將已切斷的食指固有伸肌腱從此切口中抽出(圖7)。在拇長(zhǎng)伸肌腱損傷處附近做一弧形切口，分離出拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端，于此切口與腕部切口之間打一皮下隧道，將食指固有伸肌腱通過(guò)皮下隧道從此切口內(nèi)拉出。在腕背伸、拇指外展、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直位，將食指固有伸肌腱近端與拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)端做編織縫合。術(shù)后于拇指外展、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直位用石膏托固定3周。
術(shù)前先檢查示指固有伸肌腱是否存在。即患手握拳，單獨(dú)伸展示指，如能有力伸直則表示存在，在示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做一橫切口，腱帽近側(cè)可見兩條伸肌腱，橈側(cè)為指總伸肌腱而尺側(cè)較深的一條為示指固有伸肌腱，遂加游離而切斷。通過(guò)皮下于近端切口引出，于第4區(qū)格出口處拐彎與拇長(zhǎng)伸肌腱平行，與拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)段在適當(dāng)張力下縫合(圖8)。
(2)指總伸肌腱缺損的修復(fù)：不整齊污染傷引起手背軟組織伸肌腱缺損的早期治療常是先作創(chuàng)面覆蓋，肌腱缺損留待二期處理。最理想的方法為帶趾長(zhǎng)伸肌腱的足背皮瓣游離移植，效果最佳，但需有過(guò)硬的顯微外科基本功。早期如采用帶蒂皮瓣覆蓋，則可作游離肌腱移植。某種傷情下，如梳棉機(jī)傷缺損長(zhǎng)而且是多根伸腱缺損，則可取跖肌腱或掌長(zhǎng)肌腱作為移植物，以尺側(cè)腕屈肌轉(zhuǎn)移為動(dòng)力肌，近端與尺側(cè)腕屈肌腱作編入縫合，遠(yuǎn)端四尾分別與4個(gè)手指的指總伸肌腱吻合(圖9)。伸展手指的力量不需要太強(qiáng)，在Ⅲ或Ⅴ區(qū)，有時(shí)將缺損肌腱的遠(yuǎn)段編入鄰指的健康伸腱，以1帶2，甚至以1帶3。
參看
- 上斜肌腱鞘綜合征
- 掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深間隙感染
- 腱鞘囊腫
- 手指屈肌腱鞘炎
- 化膿性腱鞘炎
- 手部伸肌腱損傷
- 手部屈指肌腱損傷
- 多肌腱末端病
- 旋轉(zhuǎn)帶肌腱炎
- 肌腱炎和腱鞘炎
- 伸指肌腱損傷
- 屈肌腱損傷
- 急性化膿性腱鞘炎
- 手部肌腱損傷
- 上肢癥狀
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