手部伸肌腱損傷
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手指的伸展系統是肌腱與筋膜、腱膜、韌帶的綜合體，其作用與結構比屈肌腱系統遠為復雜，解剖上稱指背腱膜(dorsal aponeurosis)，又稱伸腱裝置(extensor apparatus)。只有熟悉它的解剖與了解每個結構的作用，才能在損傷時恰當地修復或重建其功能(圖1)。
目錄 |
手部伸肌腱損傷的病因
(一)發病原因
多因切割傷及鉸軋傷所致。
(二)發病機制
手部伸肌腱損傷的癥狀
各伸腱損傷后，其可各指、拇、脘的伸展功能完全喪失。
伸指肌腱亦可分為5區(圖2)。
Ⅰ區：終腱止點到中央腱止點間。
Ⅱ區：中央腱止點至近節指骨中部(伸腱擴張部遠端)。
Ⅳ區：腕背韌帶區域。
Ⅴ區：前臂部。
手部伸肌腱損傷的診斷
手部伸肌腱損傷的檢查化驗
X線檢查常無陽性發現。
手部伸肌腱損傷的并發癥
治療不當或術后粘連，使伸拇、指功能障礙。
手部伸肌腱損傷的預防和治療方法
(一)治療
1.新鮮的伸指肌腱修復 伸指肌腱除Ⅳ區處有骨纖維管及滑膜鞘，其他部位均被腱周組織包裹而無腱鞘。因而，僅需作端端縫合。若傷在指背腱膜部分，除中央腱、側腱需縫接，腱膜修復后用掌側石膏夾固定于伸指、伸腕位置，術后粘連問題不如屈指肌腱重。
2.伸肌腱損傷的治療方法 由于手背皮膚薄，彈性大，其與伸肌腱間有一層疏松結締組織，伸肌腱無腱鞘并有腱周組織，除伸肌支持帶下外，伸指肌腱很少發生嚴重粘連。因此，只要局部條件許可，均應進行一期修復，效果良好。其手指部伸肌腱損傷的晚期修復方法較多，且有些療效并不滿意。因此，更應強調一期修復的重要性。
(1)錘狀指的治療：新鮮閉合性肌腱斷裂所致錘狀指畸形，傷后應立即用夾板將傷指于近側指間關節屈曲、遠側指間關節過伸位固定5～6周(圖3A);伴末節指骨背側撕脫骨折者，采用Bunnell鋼絲抽出縫合法將撕脫骨塊固定(圖3B)：即采用遠側指間關節背側“S”形或“Y”形切口，顯露伴有撕脫骨塊的伸肌腱，用克氏針在骨塊復位的情況下，穿過遠節指骨至其掌側，將一抽出鋼絲從背側穿至掌側，墊以紗墊后在紐扣上打結，露出抽出鋼絲，閉合傷口。并用夾板于近側指間關節屈曲、遠側指間關節過伸位固定。陳舊性肌腱斷裂損傷，可行肌腱修復術：采用遠側指間關節背側“S”形或“Y”形切口，顯露已被瘢痕連接的伸指肌腱遠端止點，將其于近止點處切斷，自近端連同瘢痕組織一起向近側稍加游離，切勿切除瘢痕，否則將因肌腱缺損而無法縫合;于手指末節伸直位，將兩斷端重疊縫合;可用一克針暫時將遠側指間關節在過伸位、近側指間關節屈曲100°位固定，或用一夾板于上述位置固定。病程長、疼痛明顯的體力勞動者，可行遠側指間關節固定術。關于遠側指間關節固定的位置，如從手指屈曲時的功能上考慮，應將其固定于屈曲15°～20°位;如從手的美觀方面考慮，則將其固定于平伸位。
(2)中央腱束損傷：新鮮損傷，只要局部條件允許，應行直接縫合一期修復，其方法簡單，效果良好。陳舊性損傷，側腱束正常者，可采用側腱束進行修復：以近側指間關節為中心，于手指背側做一弧形切口，顯露指背的伸肌結構，可發現損傷的中央腱束已被瘢痕組織連接;探查兩側腱束，如側腱束完好，可將其向近、遠兩側游離，使之向近側指間關節背側靠攏;在近側指間關節伸直位，于其背側將兩側腱束縫合在一起，固定兩針或將兩側腱束于近側指間關節近端切斷，將其遠側段于近側指間關節背面交叉，于近側指間關節伸直位，再分別與對側的側腱束近端縫合。側腱束亦有損傷者，可采用肌腱移植修復術(圖4)。
(3)伸肌腱帽損傷：新鮮損傷，可行直接縫合;損傷不久，腱帽組織尚完整者，仍可直接縫合(圖5)。陳舊性損傷，不能直接縫合者，可采用伸指肌腱瓣修復法或伸肌腱帽自身修復法或聯合腱修復法等進行修復(圖6)。術后將掌指關節于伸直位固定3周。
3.手、腕及前臂伸肌腱損傷 新鮮損傷，均應盡可能行一期修復;損傷時間較短，肌腱無缺損者，二期仍可行直接縫合;如傷后時間較久或肌腱有缺損，不能直接縫合者，則可行肌腱移植或肌腱移位予以修復。腕背部的伸指肌腱位于腱滑膜鞘內，此處肌腱損傷修復時，為避免修復的肌腱與其粘連，肌腱縫合部最好不在腱鞘內或將腱鞘切開。
(1)拇長伸肌腱損傷：新鮮損傷者，一期修復效果良好。晚期肌腱回縮，不能直接縫合，則行食指固有伸肌腱移位修復。方法為：于食指掌指關節背側做一小橫切口，在食指指總伸肌腱的尺側和深面找到食指固有伸肌腱，并于其止點處切斷，遠端縫于食指指總伸肌腱上。于腕背偏橈側做一小橫切口，將已切斷的食指固有伸肌腱從此切口中抽出(圖7)。在拇長伸肌腱損傷處附近做一弧形切口，分離出拇長伸肌腱遠側斷端，于此切口與腕部切口之間打一皮下隧道，將食指固有伸肌腱通過皮下隧道從此切口內拉出。在腕背伸、拇指外展、掌指關節和指間關節伸直位，將食指固有伸肌腱近端與拇長伸肌腱遠端做編織縫合。術后于拇指外展、掌指關節和指間關節伸直位用石膏托固定3周。
術前先檢查示指固有伸肌腱是否存在。即患手握拳，單獨伸展示指，如能有力伸直則表示存在，在示指掌指關節背側做一橫切口，腱帽近側可見兩條伸肌腱，橈側為指總伸肌腱而尺側較深的一條為示指固有伸肌腱，遂加游離而切斷。通過皮下于近端切口引出，于第4區格出口處拐彎與拇長伸肌腱平行，與拇長伸肌腱遠段在適當張力下縫合(圖8)。
(2)指總伸肌腱缺損的修復：不整齊污染傷引起手背軟組織伸肌腱缺損的早期治療常是先作創面覆蓋，肌腱缺損留待二期處理。最理想的方法為帶趾長伸肌腱的足背皮瓣游離移植，效果最佳，但需有過硬的顯微外科基本功。早期如采用帶蒂皮瓣覆蓋，則可作游離肌腱移植。某種傷情下，如梳棉機傷缺損長而且是多根伸腱缺損，則可取跖肌腱或掌長肌腱作為移植物，以尺側腕屈肌轉移為動力肌，近端與尺側腕屈肌腱作編入縫合，遠端四尾分別與4個手指的指總伸肌腱吻合(圖9)。伸展手指的力量不需要太強，在Ⅲ或Ⅴ區，有時將缺損肌腱的遠段編入鄰指的健康伸腱，以1帶2，甚至以1帶3。
(二)預后
一般預后尚好。
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