成人全垂體功能減退
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由于部分或完全前葉垂體功能喪失的內(nèi)分泌缺陷綜合征。
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成人全垂體功能減退的病因
由于部分或完全前葉垂體功能喪失的內(nèi)分泌缺陷綜合征。垂體減退最常見原因。注意LH和FSH分泌減少可能是過度PRL分泌所致和導(dǎo)致繼發(fā)性性腺功能低下。
成人全垂體功能減退的癥狀
出現(xiàn)無乳、閉經(jīng)、性欲減退、毛發(fā)及牙齒脫落、畏寒、皮膚干燥、疲倦乏力等癥狀。垂體前葉功能減退時，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀
給予終生激素替代治療前，垂體功能減退診斷必須確立。應(yīng)該有垂體形態(tài)異常和激素缺乏依據(jù)。蝶鞍的頭顱X線和視野測定將證明腫瘤存在。高分辨率CT或MRI(當(dāng)需要時用強化劑)是首選方法。當(dāng)無高分辨率CT時，可采用蝶鞍多分層攝片。陽電子流分層攝片在少數(shù)特殊中心用作研究工具。腦血管造影僅僅是當(dāng)X線檢查提示鞍旁血管異常或血管瘤時出現(xiàn)指征。當(dāng)無現(xiàn)代神經(jīng)放射設(shè)備時，對直徑＞10mm垂體腺瘤，簡單的低聚焦筒(coned-down)垂體側(cè)位片仍然是合理的首選方法。
當(dāng)疑及全垂體功能減退時，首先評估應(yīng)檢查TSH和ACTH缺乏，因為這兩種疾病有可能威脅生命。
甲狀腺功能評估 放射免疫法可以測定T4 ，T3 和TSH。應(yīng)該是所有水平降低，因TSH增高示原發(fā)性甲狀腺功能異常。用合成TRH200~500μg靜脈推注可以鑒別下丘腦病變抑或是垂體自身病變。TSH對TRH反應(yīng)峰值一般見于注射后30分鐘，下丘腦疾病TSH呈升高延遲。遺憾的是，有些原發(fā)性垂體病的病人也有這種類型反應(yīng)，另一些垂體病，TSH對TRH反應(yīng)可以無任何TSH增加。
ACTH分泌的評估 一些腎上腺皮質(zhì)功能減退病人基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇在正常范圍，但降低了貯備功能，對一個或更多ACTH-腎上腺軸心興奮試驗反應(yīng)低下。評估ACTH(及GH和PRL)貯備的最可靠方法是胰島素耐量試驗，劑量為正規(guī)胰島素0。1u/kg體重，在15~30秒內(nèi)靜脈推注，零時(胰島素推注前)，然后20，30，45，60和90分鐘采集靜脈血測定GH皮質(zhì)醇和葡萄糖水平。如血清葡萄糖稍許下降未達(dá)50%至＜40mg/dl(2。22mmol/L)，試驗應(yīng)重復(fù)。(注意：該試驗對嚴(yán)重全垂體功能減退或DM和老年病人可有意外，對缺血性心臟病和癲癇病人是禁忌證。試驗過程中，應(yīng)有醫(yī)護人員在旁)。通常僅有一過性多汗，心動過速，神經(jīng)質(zhì)。如病人主訴心悸，意識喪失，癲癇發(fā)作，試驗應(yīng)立即終止，靜脈推注50%葡萄糖。
胰島素耐量試驗不能區(qū)別原發(fā)性(艾迪生病)和繼發(fā)性(垂體功能減退)腎上腺皮質(zhì)功能不足。這一區(qū)別和評估下丘腦-垂體-腎上腺軸心試驗在第9節(jié)艾迪生病實驗室檢查中描述。
PRL的評估 全垂體減退病人，PRL不總是被抑制。事實上，在下丘腦疾病由于喪失多巴胺對PRL抑制，可以有PRL增高。高催乳素血癥結(jié)果，常伴有促性腺激素過低和繼發(fā)性性功能減退。
GH的評估 成人不主張做GH缺乏常規(guī)篩選，因為即使發(fā)現(xiàn)GH缺乏，習(xí)慣上不作處理，除非骨骺尚未閉合的身材矮小病人。成人胰島素樣生長因子-1(IGF-1)正常提示不存在GH缺乏，然而低值不證明GH缺乏。
兒童中GH測定一般有幫助，但只有興奮試驗后才有意義。由于甲狀腺和腎上腺減退病人，GH反應(yīng)一般是異常的，做激發(fā)試驗必須在足夠激素替代治療后。胰島素耐量試驗可最有效地興奮GH釋放。危險性較小且也較小可靠的是精氨酸GH釋放試驗(500mg/kg，靜脈滴注30分鐘)，左旋多巴口服(成人500mg，兒童10mg/kg)，睡眠或20分鐘劇烈運動后。可樂定(4μg/kg口服)是另一種GH釋放強大興奮劑，有希望替代胰島素。副反應(yīng)僅僅是嗜睡和輕度血壓下降。一般來講，測定GH＞10ng/ml或興奮后GH反應(yīng)＞5ng/ml足以排除GH缺乏。GH增加＜5ng/ml或興奮后仍＜10ng/ml，這一結(jié)果難以解釋。
正常反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是人為決定，所有激發(fā)GH分泌試驗偶爾可以產(chǎn)生誤導(dǎo)結(jié)果。因為激發(fā)GH釋放沒有任何一個單獨試驗100%有效，缺乏GH反應(yīng)時，至少應(yīng)做兩個不同試驗。給胰島素和精氨酸后，GH峰值介于30~90分鐘，口服左旋多巴后GH峰值介于30~120分鐘，開始熟睡，可樂定和劇烈運動20分鐘后，GH峰值介于60~120分鐘。
外源性GHRH評估GH分泌價值尚未定論。正常人，GHRH1μg/kg，靜脈推注11~30秒鐘可導(dǎo)致最大，但有變化的GH釋放。典型的在GHRH推注后約60分鐘達(dá)峰值。垂體對GHRH反應(yīng)的變化與間歇性下鵡隕ひ炙夭⒌鶻贕H產(chǎn)生這一假設(shè)一致。猜測缺乏或減少GH對GHRH的反應(yīng)將證明病人有GH缺乏，但反應(yīng)類型能否區(qū)別原發(fā)性下丘腦與垂體自身病變?nèi)圆磺宄和疓H缺乏，可能是繼發(fā)于GHRH缺乏。GH對GH-RH高度可變反應(yīng)已見報道。
已知激發(fā)試驗不能發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)GH釋放的輕度缺陷，例如，繼發(fā)于GH分泌功能障礙的身材矮小兒童，GH釋放的激發(fā)試驗通常是正常。然而，12~24小時進(jìn)行系列GH測定，指示這些兒童12~24小時GH分泌總和低于正常。
血清LH和FSH的評估 未用外源性雌激素更年期婦女，在基礎(chǔ)狀態(tài)測定這些激素對評估垂體功能減退最有幫助。這些更年期婦女，通常GnH是高的(＞30mIU/ml)。測基礎(chǔ)LH和FSH對另一些人很少有幫助。雖然全垂體功能減退GnH低下，但與LH和FSH的正常值有重疊。合成GnRH100μg靜脈給予，LH和FSH應(yīng)該有反應(yīng)性增加。GnRH注射后LH峰值約在30分鐘，F(xiàn)SH峰值在40分鐘。然而，對GnRH反應(yīng)正常，低下，缺乏可見于下丘腦-垂體功能障礙。LH和FSH對GnRH反應(yīng)的正常增加有很大變化，用外源性GnRH無助于原發(fā)性下丘腦和原發(fā)性垂體病的鑒別。
多種激素的評估 同時測定幾種垂體激素貯備是評估垂體功能最有效的方法。胰島素(正規(guī)胰島素0。1u/kg)，TRH(200μg)，GnRH(100μg)一起15~30秒鐘內(nèi)靜脈推注，180分鐘內(nèi)多次測定血糖，皮質(zhì)醇，GH，TSH，PRL，LH，F(xiàn)SH和ACTH。另一方法是胰島素單獨用，120分鐘后同時給予TRH和GnRH。根據(jù)建議GHRH(1μg/kg)，CRH(1μg/kg)和TRH，GnRH一起靜脈推注，胰島素沒有必要作為聯(lián)合前垂體功能試驗一個部分，這些釋放激素在垂體試驗中的應(yīng)用仍待建立。在任何情況下，正常反應(yīng)同以前所述。
成人全垂體功能減退的診斷
成人全垂體功能減退的檢查化驗
2.高分辨率CT或MRI(當(dāng)需要時用強化劑)是首選方法；
3.腦血管造影:僅僅是當(dāng)X線檢查提示鞍旁血管異常或血管瘤時出現(xiàn)指征；
成人全垂體功能減退的鑒別診斷
全垂體功能減退也必須與某些其他疾病鑒別，包括神經(jīng)性厭食癥，慢性肝病，肌強直性營養(yǎng)不良，多腺體自身免疫病。神經(jīng)性厭食的臨床特征(一般見于女性)通常可作出診斷。癥狀包括惡病質(zhì)，對食物和體形觀念異常，盡管閉經(jīng)，但第二性征仍然存在，GH和皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平一般增加。因為下丘腦病變可以使控制食欲中樞障礙，疑有神經(jīng)性厭食病人，應(yīng)作X線蝶鞍檢查。
酒精性肝硬化或血色病有睪丸萎縮伴全身虛弱時，常常疑及垂體功能減退。然而，多數(shù)情況下可以發(fā)現(xiàn)潛在的原發(fā)病，經(jīng)實驗室檢查可以排除垂體功能減退。這些病尸解，罕見有廣泛的垂體功能障礙形態(tài)學(xué)依據(jù)。
肌強直性營養(yǎng)不良病人主訴為進(jìn)行性肌無力，早禿，白內(nèi)障，提示早衰面容；男性可有睪丸萎縮。內(nèi)分泌檢查可排除垂體功能減退。
多腺體自身免疫病，通常有兩種或更多內(nèi)分泌激素缺乏。假如這些是垂體靶腺激素，應(yīng)當(dāng)考慮為垂體源性。測定有關(guān)垂體激素將證明垂體功能正常，除非淋巴細(xì)胞性垂體炎是綜合征的組成部分。
成人全垂體功能減退的并發(fā)癥
女性缺乏LH和FSH，常并發(fā)閉經(jīng)，第二性征退化，不育。閹割或更年期女性癥狀就是無性腺狀態(tài)的典型表現(xiàn)。男性缺乏促性腺激素，常并發(fā)陽痿，睪丸萎縮，第二性征退化和精子生成減少伴不育。
成人全垂體功能減退的預(yù)防和治療方法
如何預(yù)防放療引起的垂體前葉功能減退是放療科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生必須解決的難題。首先，立體定向放射外科技術(shù)尤其是伽瑪?shù)赌苡行У仄茐牟≡睿绕鋵︼B內(nèi)多發(fā)的生殖細(xì)胞瘤，以分次治療及劑量分割代替單次大劑量照射即可使病灶內(nèi)的放射劑量分布更加均勻，又保護了病灶周邊正常顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)輻射耐受性，從技術(shù)手段上來講減少了單次大劑量照射帶來的副反應(yīng)。遺憾的是，該患者采用的是單次大劑量照射，可能是造成全垂體功能減退的最重要原因。其次，從照射劑量及照射范圍選擇來講，目前發(fā)現(xiàn)對于惡性程度相對較低的生殖細(xì)胞瘤，腫瘤部位與腦脊髓軸分別應(yīng)用較小劑量的照射也能取得滿意療效，發(fā)生原位復(fù)發(fā)及種植播散的可能性都較小。而全脊髓照射的選擇也在多項研究中證實對于疾病的完全緩解并沒有增強作用，反而帶來一些副反應(yīng)。該患接受的照射劑量偏大，同時進(jìn)行了全脊髓的預(yù)防性照射。雖然可以達(dá)到完全緩解的預(yù)后目的，但是否也造成了垂體前葉功能減退。這方面的治療經(jīng)驗，現(xiàn)仍缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最后，放療聯(lián)合化療是有效避免放療后遺癥的重要方向。單獨應(yīng)用化療治療顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的研究也有不少，但復(fù)發(fā)率高且有一定副反應(yīng)。2種方法的聯(lián)合應(yīng)用取長補短，在治療兒童腫瘤患者，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中可加以選擇。
成人全垂體功能減退的西醫(yī)治療
治療直接針對垂體功能減退的靶腺激素替代治療。成人GH缺乏不必處理。
當(dāng)垂體功能減退由于垂體腫瘤，特殊處理必須針對腫瘤及激素替代治療。這些腫瘤的恰當(dāng)處理有爭論，如腫瘤小，不分泌PRL。大多支持經(jīng)蝶腫瘤切除。大多數(shù)內(nèi)分泌學(xué)者任其腫瘤大小，主張溴隱停作催乳素瘤的起始治療(見下文)。有證據(jù)指出，＞2cm大的腺瘤伴有極高催乳素血癥病人，除了溴隱停治療外，需要外科和放射治療。同樣可用超高壓治療。大的腫瘤向鞍上擴散，經(jīng)額或進(jìn)蝶完全切除腫瘤已不可能，可采用超高壓放療。外科治療和放射后可以喪失其他垂體激素功能。放射病人可在數(shù)年中逐漸喪失內(nèi)分泌功能，也可由于視交叉纖維化出現(xiàn)視力障礙。此外，治療后激素水平應(yīng)需反復(fù)評估，開始最好在3和6個月，然后每年測定。如何更完善地評估有一些問題，但必須評估甲狀腺和腎上腺功能以及X線蝶鞍評估和視野檢查。
垂體卒中，如有視野障礙或動眼神經(jīng)突然麻痹，或如因下丘腦壓迫，嗜睡漸至?xí)灻裕瑧?yīng)立即外科治療。雖然大劑量皮質(zhì)激素內(nèi)科治療和一般支持對少數(shù)病例已足夠，但作為出血性腫瘤常規(guī)進(jìn)蝶減壓應(yīng)立即進(jìn)行。
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