小兒迪格奧爾格綜合征
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迪格奧爾格綜合征(DGS)與染色體22q11缺陷有關(guān)，應(yīng)該視為最嚴(yán)重的一組臨床疾病的總和，以各單詞首個字母縮寫為“CATCH”22綜合征，意思為由于22q11缺失所致的心臟缺損(Cardiac)，面部異常(Abnormal)，胸腺發(fā)育不全(Thymic)，上顎畸形(Cleft)和血鈣降低(Hypocalcemia)。
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小兒迪格奧爾格綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
本病是由于某些原因(如病毒感染、中毒)導(dǎo)致妊娠早期第Ⅲ、Ⅳ咽囊神經(jīng)嵴發(fā)育障礙而使胸腺(常伴甲狀旁腺)發(fā)育不全或不發(fā)育。常伴有心血管、頜面部、耳等發(fā)育畸形。易發(fā)生于大齡父母生育的子女中，部分患兒提示與染色體22q11缺陷有關(guān)，主要為22q11.2的缺失(del22q11)。
(二)發(fā)病機(jī)制
DGS是一組包括咽腭弓多畸形復(fù)合體。病因復(fù)雜，可能因素有接觸致畸形制劑和母體患糖尿病。大多數(shù)DGS(90%)患者及心臟畸形患者在22q11存在基因缺失。高危突變或轉(zhuǎn)位的基因片段在D22S75(N25)和GM00980之間，其長度為200～300kb，經(jīng)常發(fā)生突變的區(qū)域在D22S427和D22S36之間。另一個易于突變區(qū)為FCF2的遠(yuǎn)端。迄今確切的致病或候選突變基因尚未明確。這些候選基因包括N25(與骨骼肌和包涵素重鏈基因CLTCL有關(guān))、DGCR/LAN/IDD、檸檬酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白基因(CTP)和DGCR6等。
DGS還有其他染色體位點異常，包括單倍體10q13，18q21和17p13，9q雙倍體及同源染色體18q。
小兒迪格奧爾格綜合征的癥狀
1.心臟異常 大多數(shù)患者伴有左心流出道畸形。其他損害有右心流出道畸形包括肺動脈閉鎖及法樂四聯(lián)征、右心室流出道及肺動脈管狹窄等。
2.低鈣血癥 低鈣血癥所至的手足抽搐通常發(fā)生在生后24～48h內(nèi)，1例患者在5歲時才首次診斷低鈣血癥。40例長期隨訪中，26例低鈣血癥得以糾正，4例死亡，其余10例患者仍在繼續(xù)接受治療。生后最初兩周低鈣血癥尤其突出，但大多數(shù)為暫時表現(xiàn)，隨年齡而緩解。
3.面部特征 面部特征包括面部較長、球型鼻尖和狹窄的鼻翼、腭裂、顴骨扁平、眼距增寬、斜眼、低垂耳并伴有耳圍凹陷和耳輪發(fā)育不全及下頜過小。其他少見的體型異常有小頭畸形、身材矮小、指趾細(xì)長、腹股溝疝和脊柱側(cè)凸。
4.反復(fù)感染 完全DiGeorge綜合征患兒因胸腺發(fā)育不良而致免疫功能缺陷，常易發(fā)生反復(fù)感染，表現(xiàn)為慢性鼻炎，反復(fù)肺炎(包括卡氏肺囊蟲肺炎)，口腔念珠菌感染和腹瀉。患兒非常衰弱而不易成活。
5.神經(jīng)精神問題 隨著治療手段的改進(jìn)，DGS患兒存活者增多，神經(jīng)精神問題已受到重視。患兒存在輕度神經(jīng)精神發(fā)育落后和認(rèn)知障礙。大多數(shù)病兒IQ為73±10。進(jìn)行性肌強(qiáng)直，步態(tài)不穩(wěn)等提示存在神經(jīng)退行性變。
6.自身免疫性疾病 DGS發(fā)生自身免疫性疾病的機(jī)會比正常兒童為高，包括幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血和甲狀腺炎。
根據(jù)本病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、實驗室和X線檢查，發(fā)現(xiàn)胸腺缺如、甲狀旁腺及T細(xì)胞功能異常等，即可診斷本病。其中甲狀旁腺功能低下、T細(xì)胞功能不全為必備條件，其他表現(xiàn)可有可無、均可診斷本病。
小兒迪格奧爾格綜合征的診斷
小兒迪格奧爾格綜合征的檢查化驗
1.電解質(zhì)及激素檢測 可發(fā)現(xiàn)血清低鈣和高磷，甲狀旁腺素降低或缺乏。
2.免疫功能檢查 18例心臟手術(shù)病例中，僅3例能在縱隔內(nèi)見到胸腺。
(1)不完全DGS：殘存有胸腺組織，T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)正常，T11細(xì)胞功能明顯降低。出生時淋巴細(xì)胞數(shù)為500～1500/mm3，1歲時均基本達(dá)到正常范圍。B細(xì)胞數(shù)量正常甚或增多，可有高IgG血癥、高抗體反應(yīng)和自身抗體。也有報道對疫苗的抗體反應(yīng)的親和力和持久性不如正常同齡兒童者。
(2)完全性DGS：是否存在殘留的胸腺組織并不是確定完全性DGS的標(biāo)準(zhǔn)，而T細(xì)胞增殖反應(yīng)缺陷可認(rèn)定為完全性DGS。隨年齡增長，T細(xì)胞數(shù)量上升并不能改善其增殖反應(yīng)。NK細(xì)胞數(shù)也減少，其數(shù)量和功能受損程度與T細(xì)胞的受損程度相一致。B細(xì)胞數(shù)量增多，可出現(xiàn)免疫球蛋白增高或降低，IgA缺乏癥和抗白喉-破傷風(fēng)類毒素特異性抗體低下。
3.產(chǎn)前診斷和明確疾病攜帶者 DGS患者將疾病傳給子代的機(jī)會為50%，羊水細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞染色體分析發(fā)現(xiàn)22q11缺失可做出產(chǎn)前診斷。父母患先天性心臟病或已確診為22q11缺失者，是產(chǎn)前檢查的重點對象。產(chǎn)前超聲學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)心臟畸形。雖然第1胎為DGS患兒，很少見到第2胎也發(fā)病，但仍應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。
影像學(xué)檢查：胸部放射性檢查可能提示無胸腺影，但這并不完全代表T細(xì)胞能力異常。X線可見心臟和大血管異常，如右位動脈弓、肺動脈擴(kuò)張和心臟擴(kuò)大等。共振發(fā)現(xiàn)部分病例小腦蚓部和后顱凹變小以及前角附近小囊腫形成。超聲心動圖檢查可明確心臟畸形類型，產(chǎn)前超聲學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)心臟畸形。應(yīng)做腦CT、腦電圖和心血管造影檢查。
小兒迪格奧爾格綜合征的鑒別診斷
和其他原發(fā)性、繼發(fā)性免疫缺陷病相鑒別，依據(jù)臨床特點和各項實驗室輔助檢查可助鑒別。
小兒迪格奧爾格綜合征的并發(fā)癥
可并發(fā)手足抽搐，反復(fù)嚴(yán)重感染，衰弱而不易成活;可有神經(jīng)精神發(fā)育落后和認(rèn)知障礙，進(jìn)行性肌強(qiáng)直，步態(tài)不穩(wěn);可發(fā)生自身免疫性疾病，如幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血和甲狀腺炎等。
小兒迪格奧爾格綜合征的預(yù)防和治療方法
1.孕婦保健 已知一些免疫缺陷病的發(fā)生與胚胎期發(fā)育不良密切相關(guān)。如果孕婦受到放射線照射、接受某些化學(xué)藥物的治療或發(fā)生病毒感染(特別是風(fēng)疹病毒感染)等，則可損傷胎兒的免疫系統(tǒng)，特別是在孕早期，可使包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多系統(tǒng)受累。故加強(qiáng)孕婦保健特別是孕早期保健十分重要。孕婦應(yīng)避免接受放射線，慎用一些化學(xué)藥物，注射風(fēng)疹疫苗等，盡可能防止病毒感染。還要使孕婦加強(qiáng)營養(yǎng)，及時治療一些慢性病。
2.遺傳咨詢及家族調(diào)查 雖然大多數(shù)疾病不能確定遺傳方式，但對確定了遺傳方式的疾病進(jìn)行遺傳咨詢是很有價值的。如果成人有遺傳性免疫缺陷病將提供他們子女的發(fā)育危險性;如果一個小孩患有常染色體隱性遺傳或性聯(lián)免疫缺陷病，就要告訴父母親，他們下一胎孩子患病的可能性有多大。對于抗體或補(bǔ)體缺陷患者的直系家屬應(yīng)檢查抗體和補(bǔ)體水平以確定家族患病方式。對于某些已能進(jìn)行基因定位的疾病，如慢性肉芽腫病，患者父母、同胞兄妹及其子女均應(yīng)做定位基因檢測，如果發(fā)現(xiàn)有患者，同樣應(yīng)在他(她)的家庭成員中進(jìn)行檢查，患者的子女應(yīng)在出生開始就仔細(xì)觀察有無疾病發(fā)生。
3.產(chǎn)前診斷 某些免疫缺陷病能進(jìn)行產(chǎn)前診斷，如培養(yǎng)的羊水細(xì)胞酶學(xué)檢查可診斷腺苷脫氨酶缺乏癥、核苷磷酸化酶缺乏癥及某些聯(lián)合免疫缺陷病;胎兒血細(xì)胞免疫學(xué)檢測可診斷 CGD、X-聯(lián)無丙種球蛋白血癥、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病，從而中止妊娠，防止患兒的出生。
迪格奧爾格綜合征患者將疾病傳給子代的機(jī)會為50%，羊水細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞染色體分析發(fā)現(xiàn)22q11缺失可做出產(chǎn)前診斷。父母患先天性心臟病或已確診為22q11缺失者，是產(chǎn)前檢查的重點對象，且產(chǎn)前超聲學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)心臟畸形。依據(jù)以上可做出早期準(zhǔn)確診斷，及早給予特異性治療和提供遺傳咨詢(產(chǎn)前診斷甚至宮內(nèi)治療)非常重要。
小兒迪格奧爾格綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.手術(shù)治療 心臟畸形通常是DGS最嚴(yán)重及威脅生命的因素。應(yīng)對患者進(jìn)行盡可能積極的治療，包括手術(shù)治療。其他畸形的矯正也可擇期進(jìn)行。進(jìn)行手術(shù)時若需輸血，應(yīng)事先進(jìn)行X線照射，以防移植物抗宿主病。
2.低鈣血癥的治療 可用鈣制劑、維生素D和低磷飲食治療。發(fā)生低鈣驚厥者，應(yīng)即刻使用藥物止驚和給予靜脈注射離子鈣。
3.感染的預(yù)防和治療 如有嚴(yán)重免疫缺陷，可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)預(yù)防感染，也可考慮輸注靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)。必須慎重使用活疫苗。 4.免疫重建 不完全性DGS不需要考慮免疫重建治療。但對完全性DGS患者(對絲裂原刺激無增殖反應(yīng))，則應(yīng)盡早考慮做MHC配型骨髓移植或胸腺移植。
(二)預(yù)后
多數(shù)完全型Di George綜合征患兒在嬰兒期死亡，死因可為心力衰竭而非感染并發(fā)癥，但不完全型患兒的臨床經(jīng)過較為良性。血清鈣水平趨向于隨年齡而逐步恢復(fù)正常。
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