小兒神經(jīng)白塞綜合征
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神經(jīng)白塞綜合征指兼有神經(jīng)系統(tǒng)損害的白塞綜合征，又稱神經(jīng)白塞病。其臨床特點(diǎn)除口腔黏膜阿弗他口腔炎、眼葡萄膜炎和外陰部痛性潰瘍?nèi)筇卣魍猓ｉg隔一定時(shí)間后(平均6.5年)出現(xiàn)癱瘓、腦膜刺激征、性格改變等神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。為感染后的自身免疫性疾病。其所引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害是導(dǎo)致死亡的主要原因。
目錄 |
小兒神經(jīng)白塞綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
神經(jīng)白塞綜合征是由于某種細(xì)菌或病毒為抗原而引起的變態(tài)反應(yīng)性血管炎和血管周圍炎所致的腦組織灶性壞死。
前國(guó)內(nèi)外對(duì)白塞病發(fā)病原因的認(rèn)識(shí)主要認(rèn)為與病毒和細(xì)菌感染、自身免疫、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。其中比較公認(rèn)的說(shuō)法是：體液免疫和細(xì)胞免疫的異常引起以全身小血管炎和小靜脈炎為主要特征的病理改變。凡有家族性、遺傳性、風(fēng)濕類疾病病史，且有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等表現(xiàn)，均應(yīng)警惕白塞病的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
神經(jīng)白塞綜合征作為白塞病的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制與白塞病類似。文獻(xiàn)報(bào)道有以下幾種學(xué)說(shuō)： 1.感染學(xué)說(shuō) Behcét等認(rèn)為該病與病毒感染有關(guān)，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)NBD患者病前有發(fā)熱史及腭扁桃體發(fā)炎史，并在患者的血清中找到病毒感染的證據(jù)。
1.免疫機(jī)制學(xué)說(shuō) 早期可在患者的血清中找到抗口腔黏膜細(xì)胞抗體，Kansu等發(fā)現(xiàn)患者CSF中淋巴細(xì)胞增多，補(bǔ)體C3、IgG升高，Hamza發(fā)現(xiàn)患者血清中T4/T8之比減少和NK細(xì)胞增多，同時(shí)NK的活力卻下降，這可能與白細(xì)胞介素-2(IL-2)和細(xì)胞因子IFN-r的缺乏有關(guān)。
2.遺傳因素學(xué)說(shuō) 該病具有地區(qū)性發(fā)病傾向，主要見于日本、中國(guó)、伊朗和地中海東部的一些國(guó)家，有學(xué)者認(rèn)為可能與具有某種HLA抗原(特別是HLA-B51和HLA-DRW52)的人種有關(guān)。在其高發(fā)病區(qū)的人群中，HLA-DR1和HLA-DQW1抗原明顯減少。
3. 感染學(xué)說(shuō) ALY等人發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的BD 患者于發(fā)病前總有一段發(fā)熱的病史，并認(rèn)為這種發(fā)熱可能與感染有關(guān)。同時(shí)，另一些學(xué)者通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)BD患者中有扁桃體炎史的概率較正常人為高，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在這些患者的血清中能找到被鏈球菌抗原致敏的淋巴細(xì)胞。Behcet等人則認(rèn)為該病與病毒感染有關(guān)，并且得到一些學(xué)者的支持，如 Sezer于 1953年提出在高熱患者的血和尿中能找到病毒，并認(rèn)為這種病毒可潛伏于神經(jīng)系統(tǒng)的上皮細(xì)胞中，這些病毒一旦被激活，即可繼發(fā)血管反應(yīng)，從而引起一系列的臨床癥狀。近幾年，又有學(xué)者認(rèn)為BD的發(fā)生還與丙肝病毒的感染有關(guān)。
4.其他 少數(shù)學(xué)者提出BD的發(fā)病與性激素的分泌和鋅元素的缺乏有關(guān)。
病理改變：NBD的基本病變是顱內(nèi)小血管損害。其主要的病理改變是顱內(nèi)彌漫性中、小血管炎性改變，早期以小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，晚期則出現(xiàn)灶性壞死、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、局部脫髓鞘及腦膜不同程度的增生和纖維化。腦實(shí)質(zhì)(大腦腳、腦干、基底核、丘腦或小腦等)可有中、大、小不等的梗死性病灶。大體可見腦組織水腫和腦干萎縮等。
小兒神經(jīng)白塞綜合征的癥狀
其神經(jīng)病理學(xué)特征是血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，軟化壞死，脫髓殼和膠質(zhì)增生。這種血管病變常為非特異的炎性改變，而靜脈系統(tǒng)受累則是其主要特征。大多發(fā)生緩慢，少數(shù)發(fā)生較急。神經(jīng)白塞氏病的發(fā)生率為4%~49%，5%為本病的首發(fā)癥狀。
凡有精神異常、復(fù)發(fā)性頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常者，應(yīng)考慮神經(jīng)白塞病的可能性，應(yīng)進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)MRI和腦脊液分析。因?yàn)?a href="/w/%E7%99%BD%E5%A1%9E%E7%97%85" title="白塞病">白塞病有潛在的神經(jīng)系統(tǒng)受損，故應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，腦脊液異常可預(yù)測(cè)預(yù)后。
10~25%的白塞病患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，表現(xiàn)為：頭痛、發(fā)熱、嘔吐和感覺障礙、小腦和錐體外系癥狀、精神錯(cuò)亂、輕度顱內(nèi)高壓伴視神經(jīng)乳頭水腫。
7~29%的患者存在脈管系統(tǒng)的病變，主要包括動(dòng)靜脈栓塞、動(dòng)脈瘤。常見于發(fā)生在腹主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈。發(fā)生動(dòng)脈瘤的原因，有報(bào)道認(rèn)為是該病產(chǎn)生嚴(yán)重的血管炎癥導(dǎo)致動(dòng)脈中膜受損，表現(xiàn)為中膜的增厚和彈性纖維的斷裂，同時(shí)認(rèn)為其動(dòng)脈壁中滋養(yǎng)動(dòng)脈嚴(yán)重的閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎及其免疫學(xué)反應(yīng)也與此有關(guān)。人們推測(cè)，白塞病患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血與顱內(nèi)血管炎癥有關(guān)。在臨床上應(yīng)注意白塞病患者并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性，要在產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷以前加以診斷治療。
1.口腔潰瘍 即阿弗他口腔炎，表現(xiàn)在口唇、齒齦、舌等處有單個(gè)或多個(gè)痛性潰瘍，常于3～7天自愈，但一年可有多次復(fù)發(fā)，甚至前者未愈后者已起，此起彼伏，經(jīng)久不愈。
2.外陰潰瘍 于陰莖、陰囊、陰唇、陰道等外陰部黏膜先出現(xiàn)小膿皰或小水泡，1～2天后破潰呈圓形的痛性潰瘍，一般在1～2周自愈。
3.眼葡萄膜炎 眼部癥狀以反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎尤以虹膜睫狀體炎最為多見，常可伴前房積膿、也可表現(xiàn)為結(jié)膜、角膜、視網(wǎng)膜炎，視盤及視神經(jīng)萎縮等。
4.皮膚損害 可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、皮下血栓性靜脈炎及過(guò)敏性皮疹。
5.神經(jīng)癥狀
(1)腦干癥狀：常出現(xiàn)交叉性癱瘓、延髓性麻痹、眼球震顫、同向偏斜等。
(2)腦膜刺激癥狀：有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。
(3)精神癥狀：淡漠、抑郁或欣快、興奮、嗜睡、昏迷或幻覺、妄想、智力減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癡呆。
(4)顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫、腦脊液壓力增高等。
(5)脊髓癥狀：可出現(xiàn)截癱或脊髓半側(cè)損害癥狀，受損水平以下的感覺障礙，膀胱、直腸括約肌功能障礙等。
(6)其他：可有小腦性共濟(jì)失調(diào)、假性延髓性麻痹、四肢癱瘓、軟腭肌陣攣、雙側(cè)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損害等。
6.其他表現(xiàn) 可有滑膜炎、結(jié)腸炎等關(guān)節(jié)和消化道癥狀。
Oduffy提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(口腔或會(huì)陰)，再加上以下3條中的2條即可確診為白塞綜合征：①脈絡(luò)膜炎(前部或后部的);②滑膜炎;③皮膚血管炎。若有阿弗他口腔炎再加上以上三條中的任何一條診斷為不完全型白塞綜合征。患白塞綜合征的過(guò)程中若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀或體征則診斷為神經(jīng)白塞綜合征。
實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本病征的診斷有一定幫助，皮膚試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行并具有特異性，誘發(fā)電位也是一種有用的檢查方法。
小兒神經(jīng)白塞綜合征的診斷
小兒神經(jīng)白塞綜合征的檢查化驗(yàn)
1、C蛋白反應(yīng)增高，多克隆丙種球蛋白異常多見，關(guān)節(jié)炎及眼型者血IgM、IgG明顯增高。40%以上的患者血清中可測(cè)得抗口腔粘膜抗體。
2、血清銅、血漿銅藍(lán)蛋白顯著增加，活動(dòng)尤為明顯。
3、X線可發(fā)現(xiàn)肺、心血管或消化系統(tǒng)的異常。
4.血液檢查 血清抗口腔黏膜抗體及白細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)結(jié)合因子增多、以熱凝集的人體α-球蛋白作抗原致敏的紅細(xì)胞凝集反應(yīng)陽(yáng)性率增高、T淋巴細(xì)胞增高，B淋巴細(xì)胞降低、IgD增高、黏蛋白增加、血沉加快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等。
5.腦脊液檢查 腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增加，大多在60×106/L(即60/mm3)以下，高的可大于5000×106/L(即5000/mm3)，白細(xì)胞種類以淋巴細(xì)胞為主，也有報(bào)道以中性白細(xì)胞為主者，蛋白輕至中度增加(50mg%～100mg%)，糖和氧化物變化不明顯。
6.腦電圖檢查 腦電圖異常率約為70%，惡化期或緩解期均可出現(xiàn)泛化性α波型即廣泛、持續(xù)的單節(jié)律性α波，該波形出現(xiàn)常提示腦干損害、基本節(jié)律慢化、持續(xù)性或發(fā)作性慢波等異常，腦電波變化常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本平行。
7.腦CT掃描 大多為大腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦干萎縮和低密度區(qū)等異常。
8.誘發(fā)電位 可有體感誘發(fā)電位及聽覺誘發(fā)電位異常。
9.非特異性皮膚試驗(yàn) 用一般針刺皮膚可見丘疹或膿皰形成，或用0.1ml生理鹽水皮下注射，可在24～48h后出現(xiàn)直徑為5～20mm的紅斑和膿皰形成，這種具有特異性的皮膚反應(yīng)，是組織出血并伴有以中性白細(xì)胞為主的急性浸潤(rùn)性炎癥所致。
10. 腰穿：可有無(wú)菌性腦膜炎，腦脊液細(xì)胞增高(有核細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)，糖、氯化物、蛋白定量均升高。
小兒神經(jīng)白塞綜合征的鑒別診斷
神經(jīng)白塞病容易誤診及漏診，這是因?yàn)槠?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn)與其他許多疾病很相似，神經(jīng)系統(tǒng)的物理學(xué)檢查和影像學(xué)顯示沒有特異性表現(xiàn)，同時(shí)亦缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)。
在診斷過(guò)程中須與Mollaret腦膜炎、原田綜合征、神經(jīng)結(jié)節(jié)病等相鑒別。
小兒神經(jīng)白塞綜合征的并發(fā)癥
常可伴智力減退、前房積膿、視盤及視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癡呆，截癱，顱內(nèi)壓增高，感覺障礙，膀胱、直腸括約肌功能障礙，小腦性共濟(jì)失調(diào)等。
除口腔、生殖器潰瘍所造成的劇烈疼痛外，眼部損害失治誤治65%的病人可致失明;血管損害，形成動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤等可因動(dòng)脈瘤破裂造成大出血危及生命;神經(jīng)系統(tǒng)損害是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害者死亡率明顯增高，可達(dá)死亡病例的2/3，幸存者易有神經(jīng)性后遺癥，且常較嚴(yán)重。
其他象嚴(yán)重消化道潰瘍者可并發(fā)腸穿孔及腹膜炎;肺部損害者可因肺內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂或肺栓塞及血栓形成造成咯血等，也是較為嚴(yán)重的病變。
小兒神經(jīng)白塞綜合征的預(yù)防和治療方法
2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次-30min。
3.接觸病人前后應(yīng)洗手，不要串門防止醫(yī)院感染。
小兒神經(jīng)白塞綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.類固醇制劑 一般主張用較大劑量并且用藥越早對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的控制效果越好，使用類固醇制劑達(dá)到臨床緩解時(shí)間需1～3周。
2.免疫抑制藥 苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤也有效，亦可與類固醇制劑聯(lián)合應(yīng)用。
3.新鮮血或血漿 有取得良好療效的報(bào)道。
4.胸腺切除術(shù) 有報(bào)道于術(shù)后1～2年癥狀可獲緩解，對(duì)兒童患者不宜輕易采用這種療法。
5.對(duì)癥處理 如顱內(nèi)壓增高者可用脫水劑或行腦室引流、反復(fù)腰穿放液減壓。
6.眼炎的治療 葡萄膜炎伴/不伴前房積膿者，可局部用糖皮質(zhì)激素治療。后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎者，應(yīng)給予系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療，并加用免疫抑制劑(如環(huán)孢素A等)、口服維生素E等。
7.血管炎的治療 出現(xiàn)眼部損害及大血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道等內(nèi)臟血管炎癥和關(guān)節(jié)腫脹、高熱等表現(xiàn)的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。閉塞性動(dòng)脈炎、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成等，可服用阿司匹林、潘生丁、丹參片等;亦可用活血化瘀中藥。
(二)預(yù)后
本病征預(yù)后較差，比單純白塞綜合征的病死率高得多，可達(dá)28%～47%，存活者也難以獲得完全緩解，大多病例皆有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
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