顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40－66歲常見(jiàn)。80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙孿、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點(diǎn)。動(dòng)脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。由于診斷水平的大大提高、手術(shù)與其他治療手段的進(jìn)步，許多部位的動(dòng)脈瘤都可取得良好的效果。
目錄 |
疾病名稱
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
疾病概述
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。腦動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于腦底動(dòng)脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見(jiàn)；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。可伴有意識(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影。CT掃描有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚可見(jiàn)到附壁血栓。一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。采用開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。
疾病分類
疾病描述
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見(jiàn)。
癥狀體征
1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無(wú)任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開(kāi)”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21％一62％，多發(fā)生在出血后的3-15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。
2．局灶癥狀 取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。 動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效。
國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類法：
一級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。
二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。
三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。
四級(jí) 半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。
五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。
疾病病因
動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，顱內(nèi)Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈壁先天性子滑肌層缺乏。動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓．使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。此外，身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成。但臨床均少見(jiàn)。
病理生理
組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見(jiàn)瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈”洋蔥”狀。動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀．外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見(jiàn)瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98％的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動(dòng)脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。
依動(dòng)脈瘤位置將其分為：
①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90％，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；
②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10％，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0．6-1，5cm為一般型，直徑在1．6-2．5cm屬大型，直徑大于2．5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20％，以兩個(gè)者多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。
診斷檢查
1．確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽(yáng)性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。
2．因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱底部WiLLis動(dòng)脈環(huán)，直徑小于1．0C的動(dòng)脈瘤，CT不易查出。直徑大于1．0cm，注射對(duì)比劑后，CT掃描可檢出。MRI憂于CT，動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)流空。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。三維CT(3D-CT)從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。
3．腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。，經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。
如何鑒別
（1）以出血為首發(fā)征像時(shí)，臨床懷疑動(dòng)脈瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可證實(shí)動(dòng)脈瘤的存在，一般無(wú)需鑒別，但應(yīng)注意假陽(yáng)性和假陰性的存在。假陽(yáng)性如頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、后交通動(dòng)脈起始部漏斗樣增粗如正常現(xiàn)象，血管轉(zhuǎn)折處在MRA上易誤為異常，兩段狹窄間正常管腔易誤為動(dòng)脈瘤等。假陰性如動(dòng)脈瘤破裂或痙攣導(dǎo)致造影時(shí)不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優(yōu)勢(shì)，它可以對(duì)單枝血管進(jìn)行曲面重建并旋轉(zhuǎn)觀察，有利于分析動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)是否正常，有利于發(fā)現(xiàn)無(wú)造影劑充盈的瘤體等。
（2）無(wú)出血的動(dòng)脈瘤，在平掃和強(qiáng)化掃描時(shí)需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)節(jié)或腫塊，應(yīng)考慮到腫瘤、囊腫、結(jié)核瘤、血腫、動(dòng)脈瘤等。MRI具有重要鑒別價(jià)值，動(dòng)脈瘤瘤腔流空信號(hào)與其他腫瘤明顯不同，而血栓T1高信號(hào)和含鐵血黃素沉積也較具特征。
治療方案
術(shù)前護(hù)理
(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項(xiàng)，消除其恐懼心理，對(duì)有意識(shí)障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護(hù)理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到配合好手術(shù)的目的。
(2)保持患者絕對(duì)臥床，避免一切外來(lái)的刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時(shí)觀察生命體征及意識(shí)變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。
(3)給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，必要時(shí)給予緩瀉劑，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。
(4)對(duì)于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時(shí)受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時(shí)間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。
(5)對(duì)尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，并做好護(hù)理。
術(shù)后護(hù)理
(1)一般護(hù)理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；術(shù)后絕對(duì)臥床2天，限制體力活動(dòng)3~4周，以防彈簧栓子移位；給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，吸盡分泌物，定時(shí)翻身、拍背，以利痰液排出；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身，按摩受壓部位；留置導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢，按時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。
(2)病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個(gè)穩(wěn)定水平；避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便或咳嗽等；注意觀察病人瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)的變化，并做好記錄。
(3)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：本組穿刺點(diǎn)均為股動(dòng)脈，術(shù)后穿刺部位加壓包扎后予以沙袋壓迫8h，嚴(yán)密觀察穿刺肢足動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢溫度、顏色和末梢血運(yùn)情況，觀察穿刺局部有無(wú)滲血及血腫、瘀斑形成。
(4)癲癇的護(hù)理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時(shí)的損傷減少到最小。
(5)介入栓塞治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后予尼莫通2周，以防止TIA的發(fā)生，并注意觀察血壓的變化；注意觀察肢體活動(dòng)、感覺(jué)情況及神經(jīng)功能缺失癥狀，以便發(fā)現(xiàn)彈簧栓子位置不當(dāng)，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。
出院指導(dǎo)
教育患者保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及咳嗽，保持大小便通暢，防止血壓變化。要定期接受隨訪，若有病情變化，立即到醫(yī)院檢查治療。
疾病預(yù)防
控制血壓，避免誘發(fā)因素。
用藥安全
加強(qiáng)護(hù)理、注意營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整液體及電解質(zhì)紊亂，防止呼吸道、泌尿道、皮膚，肢體、關(guān)節(jié)的強(qiáng)直等并發(fā)癥。
術(shù)后飲食
一、麻醉清醒后6小時(shí)無(wú)吞咽障礙者，方可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，以后逐漸改為軟食。
二、術(shù)后24小時(shí)持續(xù)昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼時(shí)應(yīng)注意：
1、少量多餐，每次量少于200毫升.間隔時(shí)間大于2小時(shí)，防止消化不良。
2、宜高熱量，高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，低鹽飲食。避免由于鈉離子在機(jī)體潴留可引起血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。保證病人營(yíng)養(yǎng)，有利于手術(shù)后組織的修復(fù)。
3、溫度38～40℃，防止燙傷病人。
4、抬高床頭15°～30°，進(jìn)飲食后半小時(shí)內(nèi)勿改變病人體位，防止食物反流。
5、防止胃管脫出，胃管脫出時(shí)注入食物可導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道引起窒息，應(yīng)妥善固定不能自行拔出。
6、喂食前要證明鼻飼管確實(shí)在胃內(nèi)。
7、術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)時(shí)應(yīng)盡量少進(jìn)牛奶、糖類等產(chǎn)氣食物，防止引起腸脹氣。若抽出咖啡色液體時(shí)提示消化道內(nèi)有出血，應(yīng)暫禁飲食或灌注冰流質(zhì)，止血后方可進(jìn)食。
驗(yàn)方偏方
驗(yàn)方：腦瘤湯：夏枯草30g，海藻30g，石見(jiàn)穿30g，野菊花30g，生牡蠣30g，昆布15g，赤芍15g，桃仁9g，白芷9g；生南星9g，蜈蚣9g，留行子12g，蜂房12g，全蝎6g，天龍片15片。每日劑，煎2次分服。天龍片分3次隨湯藥分服。
療效：上海中醫(yī)學(xué)院單用本方治療顱內(nèi)腫瘤11例，總有效率為72，7%。
偏萬(wàn)：難姜散：老姜、雄黃各100g。先將老姜刷去泥沙(不洗)，除去叉枝，用小刀挖一小洞，掏空中心，四壁僅留0．5cm厚，填裝入雄黃粉，以挖出的姜渣封口，置陳瓦上用木炭火焙烤7～8小時(shí)，至呈金黃色，脆而不焦為度，離火放冷，研細(xì)，過(guò)80目篩，剩余姜渣一并焙干后研細(xì)，拌入粉內(nèi)，即得。
治法：外用。取安慶膏藥以微火烘干，均勻地撒上雄姜散，可按瘤塊，痛點(diǎn)，穴位三結(jié)合原則選定貼敷部位，隔日換藥一次。
療效：安徽省人民醫(yī)院采用本方治療腦瘤、肝癌、淋巴癌，骨肉瘤等共777例，總有效率達(dá)64．8％，其中對(duì)腦瘤效果最好，有效率達(dá)70％。
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