小兒假性粒細胞減少癥
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假性粒細胞減少癥(pseudoneutropenia)為粒細胞分布異常所致，患者周圍血中粒細胞波動范圍較大，變化很快，無原發(fā)病亦無反復感染者可統(tǒng)稱為良性粒細胞減少癥，包括家族性、先天性和假性粒細胞減少癥在內。呈間歇發(fā)作，粒細胞中度減少，過程良好。當血流速度減慢時，粒細胞易于附著在小血管壁上，致邊緣池中的粒細胞增多。注射腎上腺素后粒細胞可升高至正常或升至試驗前的1～2倍，可作為診斷此病的依據。
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小兒假性粒細胞減少癥的病因
【發(fā)病原因】
一般而言，繼發(fā)性中性粒細胞減少多見，原發(fā)性少見。誘發(fā)因素如下：
1.遺傳因素：在一些家族中發(fā)現常染色體顯性遺傳傾向。
2.感染：細菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病，粟粒性結核，嚴重敗血癥等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、風疹、病毒性肝炎等；原蟲感染，如瘧疾、黑熱病；立克次體感染，如斑疹傷寒等。
3.理化損傷：電離輻射，如X線、放射性核素等；化學品，如鉛、苯、汞等；藥物，如氨基比林類藥物、抗癌藥、氯霉素等。
4.血液病：再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、巨幼紅細胞貧血等。
5.自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、Felty綜合征、慢性活動性肝炎、新生兒同種免疫性粒細胞減少癥、純粒細胞再生障礙等。
6.脾功能亢進：肝硬化、瘧疾、慢性溶血性貧血、晚期血吸蟲病、黑熱病、原發(fā)性脾原性粒細胞減少癥等。
7.其他：如情緒變動、運動、體溫變化等都可以導致粒細胞的分布異常。
【發(fā)病機制】
粒細胞在骨髓中生長，來自粒－單細胞祖細胞（CFU－GM）。原始粒細胞、早幼粒細胞及中幼粒細胞都具有分裂能力，屬骨髓分裂池。晚幼粒細胞不再分裂，發(fā)育成熟至分葉核后，積存于骨髓貯備池，等待釋放。周圍循環(huán)粒細胞分布異常為進入血管內的中性粒細胞僅1/2在循環(huán)池內，即隨血流循環(huán)，另外1/2的中性粒細胞緊貼于毛細血管和毛細血管后小靜脈的內皮細胞(邊緣池)，不隨血流循環(huán)，故不能在白細胞計數時被檢測到。循環(huán)池與邊緣池之間的粒細胞可相互轉換。注射腎上腺素或應激狀態(tài)下，粒細胞可由邊緣池迅速轉入循環(huán)池，使粒細胞計數明顯增高。如邊緣池內粒細胞量相對大量增加時可造成假性粒細胞減少，此時粒細胞的生成和利用均正常。全身感染及過敏反應時可引起反應性的獲得性假性粒細胞缺乏癥。發(fā)生感染時白細胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比較緩慢，故對嚴重的化膿感染很難起到應有的保護作用。
小兒假性粒細胞減少癥的癥狀
【臨床診斷】
中性粒細胞是人體抵御感染的第一道防線，因而粒細胞減少的臨床癥狀主要是易有反復的感染。各種原因所致的中性粒細胞減少癥，其臨床癥狀相似，與中性粒細胞減少的程度有關。一般過程良好，隨年齡增長，可自行緩解。 兒童時期粒細胞絕對值低于1.5×109/L嬰兒時期低于1.0×109/L時即可診斷;但應定期檢查血象及骨髓象，可每周檢查白細胞總數和分類兩次，持續(xù)6～8周，以確定白細胞減低的程度，是周期性還是持續(xù)性減低，尋找病因及判斷治療的效果。并應詳細地詢問病史和家族史，特別是感染服藥情況，明確有無家族性或先天性因素。必要時根據病情做以下試驗進一步尋找病因。
1.運動試驗：如果運動前檢查粒細胞減少，運動后增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多，為假性中性粒細胞減少。
2.腎上腺素試驗：皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，于注射前及注射后5，10，15，30min分別做計數及分類，若注射后粒細胞升至正常，說明粒細胞減少由于附著在血管壁上的粒細胞增多;或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細胞上升。
3.檢查破壞粒細胞的因素：如懷疑為結締組織病或由于免疫所致，則應測抗核抗體，尋找狼瘡細胞，做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗等。
【臨床癥狀】
周圍血液白細胞計數低于4.0×109/L(4000/mm3)稱為白細胞減少癥(leukopenia)，最常見是由中性粒細胞減少所致。中性粒細胞絕對計數低于(1.8～2.0)×109/L(1800～2000/mm3)稱為粒細胞減少癥(neutropenia);低于(0.5～1.0)×109/L(500～1000/mm3)稱為粒細胞缺乏癥(agranulocytosis)，常伴有嚴重的難以控制的感染。起病可急可緩。患者發(fā)生感染的危險性與中性粒細胞計數、減少的時間和減少的速率直接相關。
1.粒細胞中度減少病程常短暫呈自限性，起病緩者常呈慢性經過，呈間歇發(fā)作，由于機體有代償功能，有些患者可不發(fā)生感染。無明顯臨床癥狀或有頭昏、乏力、低熱、咽喉炎、納差、體力減退等非特異性表現。
2.中性粒細胞明顯減少：多低至1.0×109/L以下，甚至完全缺如時與一般的白細胞減少表現完全不同。患者可突然畏寒、高熱、出汗、周身不適。幾乎都在2～3天內發(fā)生嚴重感染。其血象特點是中性粒細胞多在1.0×109/L以上，并有單核細胞代償性增加，但發(fā)生感染時單核細胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比粒細胞緩慢，故對嚴重的化膿感染很難起到應有的保護作用。多并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚、口腔黏膜和皮膚等部位的嚴重感染或敗血癥，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌和銅綠假單胞菌為最常見。黏膜可有壞死性潰瘍。
3.由于介導炎癥反應的粒細胞缺乏，感染時的體征和癥狀通常不明顯;如嚴重的肺炎在胸片上僅見輕微浸潤，亦無膿痰;嚴重的皮膚感染不致形成癤腫;腎盂腎炎不見膿尿等。感染容易迅速播散，進展為膿毒血癥。病死率甚高。急性發(fā)病者常可找到病因，如氨基比林類藥物或放射性損傷等。停用藥物經搶救治療，體溫恢復正常，外周血白細胞回升，表示病情好轉。如不及時控制感染，可致死亡。
小兒假性粒細胞減少癥的診斷
小兒假性粒細胞減少癥的檢查化驗
1.血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板大致正常。白細胞總數及中性粒細胞百分比均下降(小數類型白細胞總數正常)，ANC(白細胞總數×中性粒細胞質百分數)低于正常水平。白細胞分類可有單核細胞、嗜酸細胞、淋巴細胞輕度增多。恢復期在ANC恢復正常之前可先有幼稚粒細胞出現，甚至出現類白血病反應。一旦發(fā)現粒細胞減少，應每周監(jiān)測2～3次，必要時應連續(xù)監(jiān)測6～8周，確定其是周期性或是持續(xù)性。
2.骨髓象：一般紅細胞系、巨核系無明顯改變。骨髓干細胞體外培養(yǎng)發(fā)現粒系集落數目減少、集落/叢比值<1提示粒系增生不良，在培養(yǎng)體系中分別加入病人血清和不加病人血清，兩組對比觀察集落數目及分化程度，有助了解患者血清中是否存在抑制粒系增殖分化及成熟的因素。 本病為假性粒細胞減少，可見骨髓粒系增生及細胞構成基本正常。選擇性分析骨髓象，除外其他累及骨髓造血的疾病，并有助于分析粒細胞減少的機制。一般而言，增生亢進多見于免疫性粒細胞破壞過多或VB12、葉酸缺乏致粒細胞無效生成，粒系增生低下或原、早幼粒細胞顯減少或伴胞漿出現中毒顆粒等見于藥物、化學毒物等所致粒系增生抑制;原、早幼粒細胞正常而中、晚幼粒以下階段粒細胞減少，見于成熟障礙。
3.粒細胞儲備的檢查：方法是通過注射或口服促骨髓釋放粒細胞的制品，如內毒素、腎上腺皮質激素等。皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，于注射前及注射后5，10，15，30min分別做計數及分類，若注射后粒細胞升至正常，說明粒細胞減少由于附著在血管壁上的粒細胞增多;或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細胞上升。
4.檢查破壞粒細胞的因素：如懷疑為結締組織病或由于免疫所致，則應測抗核抗體，尋找狼瘡細胞，做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗、血溶菌霉及溶菌酶指數等。但需注意有假陽性出現。
5.運動試驗：如果運動前檢查粒細胞減少，運動后增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多，為假性中性粒細胞減少。
6.合并感染時，根據臨床表現選擇X線胸片檢查、B超檢查等。
小兒假性粒細胞減少癥的鑒別診斷
需與其他粒細胞減少癥作鑒別：
1.自身免疫性中性粒細胞減少癥：由于機體產生自身抗白細胞抗體導致中性粒細胞減少。臨床分為特發(fā)性（原因不明）和獲得性兩種類型。獲得性常見于傳染性單核細胞增多癥、類風濕病、慢性活動性肝炎等。臨床常有咽炎、蜂窩組織炎和黏膜潰瘍等，少有輕至中度脾腫大。外周血中性粒細胞減少為（0~1）×109/L，伴單核細胞增多，多伴有紅細胞和血小板的減少。骨髓呈粒系增生活躍，成熟的中性粒細胞減少。血清中性粒細胞抗體檢測陽性。
2.Felty綜合征：晚期類風濕關節(jié)炎的一種少見并發(fā)癥，伴有脾腫大和中性粒細胞減少。中性粒細胞減少的程度與脾臟大小無明顯關系。血清中可檢測出抗中性粒細胞抗體，血清免疫復合物增加，Ts細胞活性增加。
3.胰腺功能不全伴中性粒細胞減少癥：又稱為Schwachman-Diamond綜合征。發(fā)病于1歲以內，中性白細胞減少，PMN＜（0.2～0.4）×109/L，粒系增生不良，常伴貧血、網織紅細胞減少和血小板減少；多形核粒細胞移動缺陷，免疫球蛋白缺乏。發(fā)生反復細菌感染，中耳炎，肺炎。可能為常染色體隱性遺傳，生后第1～2年生長發(fā)育停滯，干骺軟骨發(fā)育不良，致侏儒病；腺外分泌缺陷（腸胰腺、脂酶和淀粉酶缺乏），呈典型吸收不良綜合征；新生兒病例常有腹瀉、消瘦、濕疹、中耳炎。癥狀似胰腺囊性變性纖維瘤，胰腺外分泌障礙，有脂肪痢，但木糖試驗正常。
4.慢性家族性中性粒細胞減少癥：染色體顯性遺傳，多為自限性，可自行緩解。感染易被控制，脾切除無效，輸注正常人血漿可使有部分病例外周血中性粒細胞恢復正常，如果感染控制預后良好。嚴重型幼兒期發(fā)病。臨床表現為反復感染，多見于口腔感染，脾可輕度腫大。外周血中性粒細胞明顯減少，常有單核細胞增多，嗜酸粒細胞增多。骨髓增生，粒細胞成熟障礙，中幼粒細胞以后階段的粒細胞缺乏。良性型早年發(fā)病。外周血中性粒細胞輕度至中度減少，1/2的病例單核細胞中度增多，有時嗜酸粒細胞中度增多，無白細胞凝集素，堿性磷酸酶積分正常。病程呈良性經過，無須治療。
5.先天性中性粒細胞缺乏癥：本病為先天性粒細胞及其他白細胞缺乏的致死性疾病。粒細胞和淋巴細胞生成缺乏，而幼紅細胞、巨核細胞生成正常。其發(fā)病機制為骨髓干細胞不能分化為中性粒細胞及淋巴細胞，紅系及巨核細胞系發(fā)育正常。在新生兒期發(fā)生反復致命性多種嚴重感染，骨髓涂片無粒細胞系的早期幼稚細胞，胸腺萎縮、發(fā)育不全，淋巴細胞減少。淋巴結組織的淋巴細胞被網狀細胞代替。伴有低丙種球蛋白血癥。預后不好，因反復感染，常死于新生兒期。
必要時分析骨髓象與白血病及其他骨髓病性粒細胞減少等鑒別。
1.骨髓粒細胞生成及成熟功能:骨髓象分析及干細胞培養(yǎng)。骨髓涂片可了解粒系增生程度，成熟度及形態(tài)異常。如果粒細胞增生亢進，提示粒細胞無效生成或破壞過多；如果粒系增生低下或成熟障礙，或退行性病變，提示中性粒細胞減少是由于骨髓增生不良所致。
2.骨髓粒細胞儲備功能或釋放功能試驗:做5β-雄酮(etiocholanolone)試驗。β-雄酮體內能激發(fā)骨髓貯存池內成熟粒細胞釋放，肌注0.1mg/kg后14～18h。ANC上升可達2.6×109/L～3.8×109/kg以上。也可用氫化可的松作實驗。結果不穩(wěn)定，不常采用。
3.外周血粒細胞分布狀態(tài)測定：腎上腺素可使血流加速，邊緣池粒細胞進入循環(huán)池數量增加。給患者皮下注射1∶1000腎上腺0.1ml后于5，10，15，30min分別測ANC，增加至正常或比原水平增加1倍，則示為假性粒細胞減少。結果不穩(wěn)定，不常采用。
4.粒細胞質破壞增加因素的檢測：
A)懷疑由免疫性破壞導致發(fā)病者，可選擇性檢測血清中是否存在相關的抗粒細胞特異性抗體，由于檢測技術尚待改進，許多病例抗粒細胞抗體常不能檢測出來，所以陰性者不能否定診斷。
B)白細胞凝集試驗 部分病例可檢出血清中存在白細胞凝集素，但有多次輸血史者也可能出現在陽性。
C)血清溶菌酶水平測定 中性粒細胞含有溶菌酶，血清溶菌酶水平升高，提示可能有外周血粒細胞破壞增加。
5.其他 懷疑繼發(fā)于其他原發(fā)病者，可選擇作相關試驗，例如疑及由紅斑狼瘡引起者可做抗體等檢測。
小兒假性粒細胞減少癥的并發(fā)癥
常并發(fā)各種感染，感染容易迅速播散，進展為膿毒血癥（指化膿性細菌侵入血流后大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產生新的化膿性病灶）。嚴重感染是造成患兒死亡的重要原因。
小兒假性粒細胞減少癥的預防和治療方法
【治療】
治療原則是針對其病因治療原發(fā)病，防止繼發(fā)感染，適當輸新鮮血。
1.去除病因：治療原發(fā)病。如系藥物等引起的粒細胞減少，應立即停藥，停止接觸放射線或其他化學毒物。由脾功能亢進引起的，易反復發(fā)生嚴重感染，可做脾切除術。
2.防止繼發(fā)感染：在患者不發(fā)熱、無明顯感染時，不應住院治療，因在醫(yī)院接觸感染的機會要比在家多。要采取預防感染措施，如不測肛門體溫，以免刺激直腸黏膜而致腸道細菌由局部進入血液循環(huán)。需要取血時，采用靜脈取血要比毛細血管取血安全，后者易造成局部感染。不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素，因不恰當的治療可造成耐藥現象和菌群紊亂。 當發(fā)生高熱及推測有感染可能時，應立即入院治療。一旦發(fā)生感染，不應等待培養(yǎng)結果，應盡快應用廣譜殺菌性抗生素。頭孢菌素類，尤其是第二代和第三代頭孢菌素對革蘭陽性及陰性菌均有殺菌作用，且不受青霉素酶的影響，可先選擇應用。若粒細胞低于0.5×109/L以下，應嚴格地隔離，病室內定期紫外線照射，注意患兒口腔清潔。粒細胞低于0.2×109/L以下，要防止腸道感染，一切食物及用具都應消毒。對有發(fā)熱的患者，要積極尋找感染病灶;一般是由金黃色葡萄球菌和3種主要革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌、變形桿菌或銅綠假單胞菌)所引起的，應選用適當的抗生素，盡可能選用殺菌類抗生素。若體溫很快回復正常，臨床病情穩(wěn)定，又無感染灶且細菌培養(yǎng)陰性，可于用藥72h后停藥觀察，若停藥后又復發(fā)熱，病情惡化，應再做細菌培養(yǎng)，同時應用抗生素。一般用藥至體溫正常，病情穩(wěn)定，細菌培養(yǎng)陰性后可以停藥。
3.輸血：粒細胞急劇下降者，可輸新鮮血或輸分離的白細胞，以協助機體控制感染，但效果不肯定。因輸入的粒細胞在48h內約有半數破壞。
4.藥物治療：目前對于粒系祖細胞增生障礙的，可試用莫拉司亭(GM-CSF)、非格司亭(G-CSF)或IL-3，現莫拉司亭(GM-CSF)和非格司亭(G-CSF)已應用于化療藥物所致的粒細胞減少，取得較好的效果。此類患者多有免疫功能障礙，為了增強抵抗力，可注射γ球蛋白。
5.骨髓移植：對嚴重的粒細胞生成減少的應用骨髓移植，亦有較好療效。
【預后】
本病屬預后較好型，常可長期存活，一般病情較輕，不需特殊治療。呈間歇發(fā)作，粒細胞中度減少，過程良好，隨年齡增長，可自行緩解。
小兒假性粒細胞減少癥的護理
1.需重視遺傳病咨詢；
2.須預防誘發(fā)因素;如系藥物等引起的粒細胞減少，應立即停藥;停止接觸放射線或其他化學毒物;
3.防止繼發(fā)感染，采取預防感染措施，如不測肛門體溫等;不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素;注意患兒口腔清潔;防止腸道感染，一切食物及用具都應消毒;做好預防接種工作。
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