妊娠期心臟病
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妊娠期心臟病可分成兩大類。第一類為原先存在的心臟病，以風濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。第二類系由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
目錄 |
病因
1.原先存在的心臟病，以風濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見;
2.由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
臨床表現(xiàn)
1.心力衰竭：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為：①肺棄血：多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質(zhì)水腫。②急性肺水腫：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭：常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭；肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭；主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。
2.感染性心內(nèi)膜炎：無論風心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。
3.缺氧及發(fā)紺：在發(fā)紺型先心病，平時即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。
4.栓塞：妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。
輔助檢查
①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。
②超聲心動圖有助于確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。
診斷
若孕前即知患有器質(zhì)性心臟病，當然不存在診斷問題，但有些患者可無自覺癥狀而不就醫(yī)。由妊娠引起的一系列心血管系統(tǒng)的功能改變，可導致心悸、氣急、水腫等癥狀，也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音等體征以及X線、心電圖改變，從而增加心臟診斷困難。不過，若發(fā)現(xiàn)下列異常，應考慮存在器質(zhì)性心臟病。
1.Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音。
2.舒張期雜音。
4.X線攝片示心影明顯擴大，尤其個別心房或心室明顯擴大。
5.超聲心動圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。
鑒別診斷
妊娠合并心臟病還是心臟病合并妊娠
治療措施
心臟病孕婦的監(jiān)護
1.終止妊娠的指征：原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無并發(fā)癥等。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時，，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負擔而危及生命，也要避免過多顧慮，致使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應及早終止：①心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上，或曾有心衰竭史者；②風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯，或近期內(nèi)并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者；③先心病有明顯發(fā)紺或肺動脈高壓癥；④合并其他較嚴重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過3個月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K來說，此時終止妊娠其危險性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時終止妊娠為宜。
2.繼續(xù)妊娠的監(jiān)護：心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負荷因血漿容量與已報關(guān)耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導致心力衰竭的主要環(huán)節(jié)。因此，加強孕期監(jiān)護的目的在于預防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負擔與提高心臟代償功能兩項。
（1）減輕心臟負擔：應注意以下幾方面：
1）限制體力活動。增加休息時間，每日至少保證睡眠10～12小時。盡量取左側(cè)臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。
2）保持精神舒泰，避免情緒激動。
3）進高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營養(yǎng)，控制體重的增加速度，使每周不超過0.5kg，整個孕期不超過10kg。
4）消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。
5）如需輸血，多次小量（150～200ml）；如需補液，限制在500～1000ml/d,滴速＜10～15滴/分鐘。
（2）提高心臟代償功能：包括以下幾方面：
1）心血管手術(shù)：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，手術(shù)不復雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術(shù)（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫）可在產(chǎn)前施行。未閉動脈導管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動脈導管感染時，有手術(shù)指征。
2）洋地黃化：心臟病孕婦若無心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因為此時應用洋地黃不起作用。況且孕期應用洋地黃不能保證產(chǎn)時不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反應而造成當時加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應，如密切觀察病情變化，不難及時控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現(xiàn)心力衰竭先兆癥狀或早期心力衰竭時、心功能Ⅲ級者妊娠28～32周時（即孕期血流動力學負荷高峰之前）應用洋地黃。由于孕婦對洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后4～6周血循環(huán)恢復正常為止。
此外，心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必要時進行家庭隨訪。除觀察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀。定期作心電圖、超聲心動圖檢查，以利對病情作出全面估計，發(fā)現(xiàn)異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應住院治療，并留院等待分娩。
分娩期與產(chǎn)褥期的處理
1.分娩方式的選擇：心臟病孕婦的分娩方式，主要取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況。
（1）剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，從而避免長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負荷。此外，在持續(xù)硬膜外麻醉下進行手術(shù)過程中，孕婦血壓、平均動脈壓及心率的變化均較經(jīng)陰道分娩為小。然而，手術(shù)增加感染和出血的機會，手術(shù)本身也是一種負擔。因此，當存在產(chǎn)科原因時（如胎位異常、胎兒較大等情況），可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，但僅于心功能Ⅲ～Ⅳ級、活動性風濕熱、肺動脈高壓或肺淤血、主動脈縮窄等情況下，行選擇性剖宮產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心臟監(jiān)護，術(shù)后抗感染等均是保證手術(shù)安全不可缺少的重要措施。
（2）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級者，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原則上經(jīng)陰道分娩。心臟病孕婦的平均產(chǎn)程和正常孕婦相比，無明顯差別，但必須由專人負責密切監(jiān)護。臨床后即選用抗生素預防感染，使待產(chǎn)婦取半臥位，并給吸氧。如宮縮較強，陣痛難忍，可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持續(xù)硬膜外麻醉，既可減輕疼痛，又有利于第二產(chǎn)程的處理。嚴密觀察心率與呼吸頻率，第一產(chǎn)程中，每小時測一次；第二產(chǎn)程中每10分鐘測一次。宮縮間歇期內(nèi)，如心率＞100次/分或兩側(cè)肺底出現(xiàn)細小濕啰音并有輕度氣促，乃重度心力衰竭的先兆，應立即進行洋地黃化，靜脈推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K。待等宮口開全后、胎頭高位適宜時，即行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。先心病有左至右分流者更應避免屏氣動作。胎兒前肩娩出后，立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u。胎盤娩出后，腹部加壓砂袋（1kg重）。密切觀察血壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。
2.產(chǎn)褥期處理要點：由于加強孕期及產(chǎn)時監(jiān)護，患者多能順利過關(guān)。但是，若放松產(chǎn)褥期監(jiān)護，則很有可能功虧一簣。據(jù)統(tǒng)計75%心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于產(chǎn)褥早期。
（1）繼續(xù)用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
（2）曾有心力衰竭的產(chǎn)婦，應繼續(xù)服用強心藥物。
（3）注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復與出血情況。
（4）產(chǎn)后臥床休息24～72小時，重癥心臟病產(chǎn)婦應取半臥位以減少回心血量，并吸氧。如無心力衰竭表現(xiàn)，鼓勵早期起床活動。有心力衰竭者，則臥床休息期間應多活動下肢，以防血栓性靜脈炎。
（5）心功能Ⅲ級以上的產(chǎn)婦，產(chǎn)后不授乳。哺乳增加機體代謝與液量需要，可使病情加重。
（6）產(chǎn)后至少住院觀察2周，待心功能好轉(zhuǎn)后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活動量。嚴格避孕。
心力衰竭的診治
心臟病是心力衰竭的發(fā)生基礎。從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期血流動力學變化對心臟的影響來看，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天，是心臟病患者最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭。左心在血容量過多負荷下，較右心更快發(fā)生心力衰竭；右心則在靜水壓負荷下，較左心更快發(fā)生心力衰竭。
首發(fā)的左心衰竭見于二尖瓣病、主動脈瓣病，及因動脈導管未閉或室間隔缺損所致的左至右心內(nèi)分流。臨床表現(xiàn)乃肺充血與肺毛細血管血壓升高所致：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部啰音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進與肺活量減小而靜脈壓正常。急性左心衰竭表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫。
右心衰竭通常繼發(fā)于左心衰竭。首發(fā)的右心衰竭見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄等。臨床表現(xiàn)主要起源于體循環(huán)靜脈充血與靜脈壓升高：淺表靜脈充盈、皮下水腫、肝腫大與觸痛、發(fā)紺、腹水、胸水、心包積液以及腎、胃腸與神經(jīng)系統(tǒng)障礙。
1.早期診斷：心臟代償功能的分級亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ級=輕度心力衰竭；心功能Ⅲ級=中度心力衰竭；心功能Ⅳ級=重度心力衰竭。
心力衰竭的早期癥狀為：無其他原因可解釋的倦怠，輕微活動后即感胸悶、氣急，睡眠中氣短憋醒和（或）頭部須墊高，肝區(qū)脹痛，下肢水腫。早期體征有：休息時，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，頸靜脈搏動增強，肺底濕啰音，交替脈，舒張期奔馬律，尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量（PTF-V1）陽性（-0.03mm.s或更深）。胸部連續(xù)攝片（立位）顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。
2.治療原則：妊娠合并心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。
（1）強心：應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時后加用0.2～0.4mg，總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時后再注射0.125～0.25mg，適當?shù)难蟮攸S化量為0.5mg。奏效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性癥狀出現(xiàn)。
（2）利尿：常用呋塞米40～60mg靜脈注射，以利尿而降低循環(huán)血容量及減輕肺水腫。可重復使用，但需注意電解質(zhì)平衡。
（3）擴血管：心力衰竭時，多有外周血管收縮增強，致心臟后負荷增加，應用擴血管藥可起“內(nèi)放血”作用。選用硝酸異山梨酯5～10mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。
（4）鎮(zhèn)靜：小劑量嗎啡（5mg）稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心臟前后負荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。
（5）減少回心靜脈血量：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。
（6）抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可誘發(fā)或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正。快速房性異位節(jié)律，用電擊復律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等。快速室性異位節(jié)律多用利多卡因、鹽酸美西律（慢心律）、苯妥英鈉，后者尤適用于洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導阻滯原則上安裝臨時起搏器，亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。
預防
1.未孕時有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠：①心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上，嚴重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓或有較明顯紫紺的先天性心臟病患者應先行修復手術(shù)，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)者;②風濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者;③心臟明顯擴大(提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復不全者;④曾有心力衰竭史或伴有嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥如慢性腎炎，肺結(jié)核等患者。上述患者應嚴格避孕。
2.妊娠期①治療性人工流產(chǎn)患器質(zhì)性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應盡早做人工流產(chǎn)。妊娠3個月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過3個月，應選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。②加強產(chǎn)前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續(xù)妊娠，應從孕早期開始進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴密觀察心功能情況。最好由產(chǎn)科和內(nèi)科共同監(jiān)護。臨床看到心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時，可迅速惡化為Ⅲ級，甚至出現(xiàn)心力衰竭，必須住院治療者并非罕見。本病患者往往精神緊張，應多予安慰，避免情緒波動。③預防心衰每天夜間保證睡眠10小時，日間餐后休息0.5～1小時。限制活動量，限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強營養(yǎng)。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。④早期發(fā)現(xiàn)心衰當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕性音且咳嗽后不消失、水腫加重或體重增長過快時，均應提高警惕。⑤及時治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛，每日～0.5毫克，作維持量。⑥適時入院即使無癥狀，也應于預產(chǎn)期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。⑦有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。
3.分娩期①產(chǎn)程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。②使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。③如無剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應盡量縮短產(chǎn)程。可行會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。④胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素10～20單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。
4.產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術(shù)應予考慮。
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