妊娠合并甲狀腺功能減退
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甲狀腺功能減退(hypothyroidism，簡稱甲減)是指多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌不足或生理效應(yīng)降低所致的一種內(nèi)分泌疾病。婦女常出現(xiàn)無排卵月經(jīng)、不孕，合并妊娠較少見。妊娠合并甲減最常見的是自身免疫性甲狀腺病——慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。由于機體免疫功能紊亂所產(chǎn)生的抗體引起甲狀腺組織內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤，導致甲狀腺腫大，甲狀腺功能減低。
目錄 |
妊娠合并甲狀腺功能減退的病因
(一)發(fā)病原因
1.原發(fā)性甲減(甲狀腺性甲減) 約占90%以上，系甲狀腺本身疾病所致，大多為獲得性甲狀腺組織被破壞的后果。①炎癥：可由免疫反應(yīng)或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎較多見，亞急性甲狀腺炎甲減一般屬暫時性; ②藥物：鋰、硫脲類、磺胺、對氨柳酸等藥物可抑制甲狀腺素合成引起甲減;③甲狀腺髓樣癌或甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌;④缺碘引起者：多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)。少數(shù)高碘地區(qū)也可發(fā)生甲狀腺腫和甲減。長期大量碘攝入者，可引起甲減，其發(fā)病機制不明; ⑤甲狀腺全切或次全切除術(shù)后; ⑥放療：131I治療后或頸部疾病放射治療后。
2.甲狀腺激素抵抗綜合征 患者垂體和甲狀腺均分泌正常，而外周靶組織器官受體有缺陷，對甲狀腺激素不敏感，產(chǎn)生抵抗，臨床出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，需用甲狀腺激素治療。
3.繼發(fā)性甲減 是下丘腦-垂體疾病導致TSH分泌不足而引起的繼發(fā)性甲減，多因下丘腦或腺垂體有炎癥、腫瘤、手術(shù)或放射治療、產(chǎn)后大出血，引起腺垂體缺血，可因促甲狀腺釋放激素(TRH)或促甲狀腺激素(TSH)分泌減少，而致T3、T4合成及分泌減少，形成甲減。
4.妊娠合并甲減 主要見于三種情況：①甲減原發(fā)于幼年或青春期，經(jīng)治療后妊娠;②甲減原發(fā)于成年期，經(jīng)治療后而懷孕;③甲亢、腺瘤經(jīng)放療或手術(shù)后繼發(fā)甲減，經(jīng)治療而孕。約有1%的甲減婦女經(jīng)治療可懷孕。
(二)發(fā)病機制
1.妊娠對甲減的影響
妊娠一開始，甲狀腺生理功能的原有穩(wěn)定狀態(tài)即已發(fā)生改變。主要原因是甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增強。
甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平升高 妊娠早期雌激素水平增高，當雌激素水平達到1835-3670nmol/l時，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至740mmol/l，影響了甲狀腺素結(jié)合的平衡，造成游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機制刺激TSH增高。
碘需求量增高 由于妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球濾過率增加而導致碘廓清率增高，均促使血清碘水平下降，而加上妊娠期甲狀腺激素的需求量大大增加，甲減情況有嚴重加劇傾向。
人絨毛膜促性腺激素作用 妊娠期人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫得刺激作用，HCG能夠識別TSH受體并與之結(jié)合，產(chǎn)生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。
2.甲減對妊娠的影響
(1)易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動處于低水平，加上入量偏少，營養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳，易造成上述不良預后。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導致圍生兒病死率增高(20%)。
近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。究竟是甲狀腺抗體的毒性作用，還是它們僅是一種自身免疫異常的狀態(tài)，或提示病人還具有其他足以引起反復流產(chǎn)的抗體(如抗磷脂抗體)，還沒有得到明確結(jié)論。總之抗甲狀腺抗體的存在對胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大。
(2)妊高征的發(fā)生率增高：高血壓的嚴重程度與甲減的嚴重程度相關(guān)。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng);此外 抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產(chǎn)生免疫復合物沉積，易并發(fā)妊高征。
3.甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響
如果胎兒嚴重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病(cretinism)，如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病。
孕婦甲狀腺功能對其子代發(fā)育影響的機制至今還不太清楚。近年不少文獻提出，有少量甲狀腺素穿越胎盤進入胎體，在胎兒甲狀腺功能表達之前，這些少量激素對胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多。動物實驗已證實，穿越胎盤進入胎體的少量甲狀腺素對畜胎甲狀腺功能開始以前的腦發(fā)育成熟極為重要。
近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報道。研究證實碘及TRH能迅速通過胎盤，孕12周時胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以后胎兒垂體-甲狀腺軸的負反饋機制已經(jīng)建立，并自成系統(tǒng)，不受母體甲狀腺軸系統(tǒng)影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過胎盤進入胎體，胎兒甲狀腺功能可完全正常。
妊娠合并甲狀腺功能減退的癥狀
【癥狀】
妊娠合并甲減的癥狀
1. 全身狀況和特殊面容 最常見的有疲乏、軟弱、出汗少、無力、嗜睡、脫發(fā)、情緒抑郁、反應(yīng)緩慢、食欲差但體重仍有增加。特殊面容出現(xiàn)面部浮腫、神情淡漠、臉色蒼黃、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏，形成典型的粘液性水腫面容。
2. 肌肉和骨骼系統(tǒng) 肌肉強直疼痛，可能出現(xiàn)手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣感覺異常癥狀。
3. 心血管系統(tǒng) 心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞，深腱反射遲緩期延長。
4. 體征為行動、言語遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無彈性，晚期皮膚呈凹陷性水腫，毛發(fā)稀少干枯，無光澤。甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大。
【診斷】
輕型甲減在妊娠期診斷困難，因為癥狀不明顯且非特征性。但若癥狀明顯(疲勞，怕冷，水腫，頭發(fā)干枯，皮膚粗糙等)，結(jié)合病史，體征和實驗室檢查，診斷當不困難。
妊娠合并甲狀腺功能減退的診斷
妊娠合并甲狀腺功能減退的檢查化驗
1.血清TSH水平測定是診斷甲減最好的指標。在原發(fā)甲減的初級階段即可依賴TSH水平明確診斷。TSH水平增高結(jié)合血清游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)及甲狀腺過氧化物酶抗體或其他抗體檢測;FT4I低于正常，提示體內(nèi)有生物活性的甲狀腺激素處于缺乏狀態(tài)。
2.血常規(guī)檢查 甲減病人常有貧血(30%～40%)。由于紅細胞生成率下降，故多為正細胞性貧血;也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現(xiàn)巨幼紅細胞性貧血;如出現(xiàn)小細胞性貧血則多為同時存在缺鐵所致。白細胞及血小板計數(shù)基本正常，但偶有因血小板功能異常而易發(fā)生出血。
3.血清甲狀腺激素測定 血清中TT3、TT4、FT3、FT4均降低，尤其是FT4變化敏感，樹脂T3攝取比值(RT3U)明顯減低等這些異常結(jié)果常在臨床癥狀出現(xiàn)以前即可獲得。
4.其他生化檢查 常發(fā)現(xiàn)血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查可有輕度可逆性異常。
妊娠合并甲狀腺功能減退的鑒別診斷
需要鑒別的疾病主要有以下幾種：
1.低T3綜合征 某些慢性消耗性疾病，如肝、腎功能不全，患者臨床可出現(xiàn)酷似甲減的臨床表現(xiàn)。實驗室檢查T3、T4低，TSH正常，rT3增高或正常。
2.亞臨床甲減 早期甲減臨床癥狀不典型，T3、T4正常或稍低，TSH輕度增高，排除實驗室誤差后，可診斷甲減。
3.其他 應(yīng)與貧血、不明原因水腫、冠心病、心包積液、腎病綜合癥等疾病相鑒別。
妊娠合并甲狀腺功能減退的并發(fā)癥
妊娠合并甲減易發(fā)生流產(chǎn)，死胎，低體重兒，胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯。
妊娠合并甲狀腺功能減退的預防和治療方法
1.許多甲減主要由于自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術(shù)等所致，如及早治療可減少發(fā)病。例如在地方性缺碘地區(qū)，采用碘化鹽補碘，特別是孕婦不能缺碘，否則先天性呆小癥發(fā)病率增加。
2.大力推廣現(xiàn)代化篩選診斷方法，進行宮內(nèi)或出生后的早期診斷，早期治療，將明顯減少新生兒先天性甲減的發(fā)生及改善其不良預后。
3.由藥物引起者，應(yīng)注意及時調(diào)整劑量或停用。
一旦明確診斷孕婦合并甲減，應(yīng)立即予以治療，要求在妊娠全過程維持正常的甲狀腺激素水平。最理想的是在懷孕前即予以治療，達到正常甲狀腺激素水平后才懷孕。妊娠后仍須嚴密觀察，因有些孕婦需要更大的替代劑量才能維持正常的甲狀腺激素水平。妊娠期給予營養(yǎng)指導，注意IUGR的發(fā)生及治療。妊娠37周收入院，每周行NST檢查。甲減孕婦常易發(fā)生過期妊娠，雖不需要預產(chǎn)期前終止妊娠，但以不超過41周為宜，40周后進行引產(chǎn)。
妊娠合并甲狀腺功能減退的西醫(yī)治療
治療極為簡單而有效，可以顯著減少或防止并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用藥物有：
① 左甲狀腺素片(左旋甲狀腺素)(L-T4)，系人工合成激素，劑量易標準化，優(yōu)于甲狀腺素片(甲狀腺粉)，因而有取代之勢。在妊娠期才得到診斷的甲減孕婦初次劑量為150μg/d［2μg/(kg.d)］，每4周測血TSH濃度1次，根據(jù)TSH測值調(diào)整劑量。如TSH>20mU/L，每天增加L-T4100μg;10～20mU/L，每天增加75μg;<10mU/L，則增加50μg/d。直至血TSH濃度達正常值、甲狀腺激素恢復正常水平為止。以后測TSH可延長至8周1次，即分別于孕6～8周、16～20周及28～32周各檢測1次。
②甲狀腺素片 (甲狀腺粉)，80～120mg/d，定期隨診，根據(jù)甲狀腺功能情況調(diào)整用量。
藥物最好在清晨空腹頓服，在早孕期間空腹服藥常不易耐受，可推遲至無惡心嘔吐時間服用。硫酸亞鐵與T4同服可形成不溶解的鐵～甲狀腺素復合物，降低甲狀腺素的吸收量，因此兩者必須間隔2h以上分別服用。
1.在T4替代治療同時，應(yīng)加強營養(yǎng)，注意休息，勿過度勞累。
2.定期做產(chǎn)前檢查，注意體重、腹圍、宮高增長情況，并應(yīng)用B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩，盡早給予相應(yīng)治療。
3.分娩時給予產(chǎn)婦氧氣吸入，鼓勵進食，必要時輸液，產(chǎn)程中行胎心監(jiān)護。第二產(chǎn)程時，先天性甲減產(chǎn)婦多數(shù)有腹直肌力量不足，常無力屏氣向下用力，不能很好增加腹壓，必要時應(yīng)用器械助產(chǎn)。做好新生兒復蘇準備。產(chǎn)時留臍血，化驗甲狀腺功能及TSH。本病母親應(yīng)留臍血查抗甲狀腺抗體。第三產(chǎn)程后注意產(chǎn)后出血，給子宮收縮劑。
4.分娩后，T4劑量宜減少到孕前量［1.6～1.7μg/(kg.d)］，或甲狀腺素片60mg/d。于產(chǎn)后6～8周檢測血TSH濃度以判明上述劑量是否適宜。此后即按常規(guī)每年隨診1次，有異常情況時則增加復診次數(shù)。如不能檢測TSH值來指導T4替代治療時，可檢測FT4I，維持其在正常值范圍的1/3區(qū)。
5.胎兒甲狀腺功能低下治療很重要，因為產(chǎn)前甲狀腺功能低下可影響胎兒發(fā)育，包括機體全部功能等各個方面，主要是大腦的影響。盡管母體至胎兒甲狀腺激素轉(zhuǎn)運受限，但即使僅有少量的甲狀腺激素進入胎兒體內(nèi)，對患甲狀腺功能低下的胎兒也有保護作用，尤以大腦為然。研究發(fā)現(xiàn)分娩前3個月開始早期治療，其智力發(fā)育正常。如治療延遲或胎兒出生時甲狀腺素過低，則智力發(fā)育低于正常。
6.甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水過多的病人應(yīng)檢查胎兒是否有甲狀腺腫，妊娠期因甲狀腺功能亢進應(yīng)用抗甲狀腺素藥物治療的婦女也應(yīng)檢測胎兒是否有甲狀腺腫。羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎兒血漿水平有助于產(chǎn)前甲狀腺功能低下的診斷。臍血標本更能作出精確診斷。
7.新生兒甲低的治療：新生兒甲狀腺功能低下發(fā)生率為1/4000，問題是先天性甲狀腺功能低下，出生時并無臨床表現(xiàn)，常在以后的生長發(fā)育中逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減低的癥狀，更嚴重的是出現(xiàn)智力的低下，世界許多地區(qū)均開展了防治新生兒甲低的研究，并開始對新生兒進行甲低的篩查。先天性甲狀腺功能低下的嬰兒T4水平低、TSH水平高，血液檢查易診斷和監(jiān)測。
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