婦產科學/妊娠合并病毒性肝炎

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婦產科學

常見妊娠合并癥
- 妊娠合并心臟病
- 妊娠合并病毒性肝炎
- 妊娠合并貧血

病毒性肝炎是由甲型、乙型及非甲非乙（或稱丙）型肝炎病毒引起的肝臟疾病。乙型肝病毒具有乙型肝炎表面抗原（HBsAg），肝炎病毒由食物、輸血、注射以及其他密切接觸等方式傳染。近來發現在經血、尿液、精液中有HBsAg，因而亦可經性生活傳染。疲勞及營養不良是促發的重要原因。

一、妊娠對病毒性肝炎的影響

妊娠期患病毒性肝炎者，無特殊影響，但由于胎兒的生長發育，需要大量的熱卡、維生素、蛋白質等，肝臟內糖元代謝增強，負擔加重，若糖元貯備不足，可引起肝功能的障礙，故孕期較容易患肝炎。在妊娠晚期患病者，尤其是黃疸性肝炎，發展為重型肝炎或急性、亞急性黃色肝萎縮比非孕期多，病死率也高。在分娩過程中，出血、手術創傷、麻醉以及體力消耗等，均可加重肝炎的癥狀。如果并發妊高征時，則在肝細胞壞死的基礎上加重對肝臟的損傷，可引起大面積壞死。

一般類型肝炎，病程及肝功能恢復正常與非孕期相同，但重型病例，則恢復較慢。發展為慢性或遷延性肝炎者，與非孕期亦無區別。

二、病毒性肝炎對妊娠的影響

妊娠早期患病時，可加重妊娠反應。在妊娠晚期患病時，妊高征的發生率高于非孕期。妊娠期同時并發妊高征與肝炎后果嚴重。由于肝功能損害，凝血功能受影響，產后出血的發生率也增高。

在妊娠早期患病，新生兒畸形發生率未見增加，但晚期患病，早產、死胎、死產及新生兒的死亡率明顯增加。已證實無癥狀的乙肝病毒攜帶者，新生兒出生時HBsAg陽性者約5～7%，推測可能是經胎盤傳播，如在妊娠后半期患病，胎兒及新生兒的HBsAg陽性率約20～30%。有些新生兒出生時抗原為陰性，以后再轉陽性而發病，可能是由于胎兒吸入產道的血液或胎兒受損傷的皮膚傳入所致。因此妊娠期患病時間的不同，對胎兒的影響也各異。

三、診斷與鑒別診斷

妊娠期合并病毒性肝炎的診斷特點是肝炎初期癥狀與妊娠期的反應類似，容易被病人及醫生所忽視，待癥狀嚴重時才發現，往往影響預后。此外妊娠合并病毒性肝炎的診斷，也不能片面強調轉氨酶升高的重要性，但妊娠出現腸胃道癥狀如惡心、嘔吐、食欲不振等，必須想到肝炎的可能，應詳細詢問病史，如密切接觸、輸血、注射史等，并做各項肝功能的測定，才能及時發現并治療。

病毒性肝炎分黃疸型與無黃疸型兩種。后者較為多見，約占80%，多有疲勞、厭食、肝區疼痛等，病程發展較緩慢。黃疸型肝炎在起病后一周左右出現黃疸，鞏膜及皮膚黃染，血中膽紅素增高，此癥應與妊娠期肝臟膽汁郁積癥鑒別。后者主訴輕或無主訴，除黃疸外常有皮膚瘙癢，轉氨酶一般正常，化驗檢查血膽紅素很少超過5mg%。黃疸性肝炎有時癥狀可突然加劇，于起病后7～10天，黃疸進行性加深、持續劇吐、高熱、頭痛，特別嚴重者，起病急，黃疸可不重而發生低血糖等，表示肝實質的嚴重壞死，病人煩燥不安、譫妄而進入昏迷。這種妊娠期重型黃疸性肝炎又稱為妊娠期急性黃色肝萎縮，死亡率極高。急性黃色肝萎縮應與妊娠脂肪肝相鑒別，脂肪肝是妊娠期突發的疾病，起病也急，轉氨酶增高不明顯，血膽紅素高而尿膽紅素陰性。黃疸、昏迷及脫水，最后出現肝腎綜合癥。兩者嚴重程度與治療方法基本相同，預后均差。正確鑒別是作肝活檢，病毒性黃色肝萎縮的病理變化主要是肝細胞的廣泛性壞死，脂肪肝是肝小葉的彌漫性脂肪變性。

四、妊娠及分娩的處理

妊娠合并病毒性肝炎，若不積極治療，容易發展為重型。因此凡確診或疑為肝炎者，均應給積極治療，包括充分休息及營養。妊娠早期是否作人工流產，意見尚不一致。妊娠中期及晚期病患者，均不宜終止妊娠。因此時任何藥物或進行人工流產，都能增加肝臟的負擔。注意及預防重度妊高征。晚期患病者對孕婦及胎兒的影響均較大，故宜加強治療及觀察。注意及預防凝血功能障礙（DIC），分娩期配好新鮮血液，并用維生素K₁以加強凝血功能，預防滯產，縮短第二產程，以減少體力消耗，預防產道損傷和產后出血。對重型肝炎要隨時注意DIC的征象。注意血壓和尿量，以防肝腎綜合征。產褥期預防感染，應用對肝臟無損害的抗生素。新生兒留臍血作肝功能及抗原測定，陰性者仍可能發生病毒性肝炎，故每一個生兒都必須隔離護理，并密切注意有無肝炎癥狀出現。不宜母乳喂養。母親回奶時不宜用雌激素，以防損傷肝臟。