變形桿菌肺炎
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變形桿菌引起的肺炎稱為變形桿菌肺炎，其臨床特點(diǎn)與其他細(xì)菌性肺炎相類似，可互相參看。變形桿菌系腸道正常菌群的常見(jiàn)菌種，與人類感染有關(guān)的主要為普通變形桿菌和奇異變形桿菌，可引起泌尿道感染和腹部術(shù)后切口感染，引起肺炎少見(jiàn)。
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變形桿菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
變性桿菌系腸桿菌科細(xì)菌，革蘭染色陰性，與人類感染有關(guān)的主要為普通變形桿菌和奇異變形桿菌。變形桿菌具有明顯多形性，可呈球狀或絲狀，周鞭毛。在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，具有遷徙生長(zhǎng)現(xiàn)象為其重要鑒別特性。培養(yǎng)物有特殊的臭味。血瓊脂培養(yǎng)基中可見(jiàn)溶血現(xiàn)象。變形桿菌可存在于土壤、污水及腸道等。工作人員的手部及器械是常見(jiàn)的傳播方式。
(二)發(fā)病機(jī)制
與其他革蘭陰性桿菌肺炎類似，主要是吸入口咽部定植的變形桿菌。正常人攜帶此菌很少，老年、使用抗酸劑或H2受體阻滯劑導(dǎo)致胃液pH升高、個(gè)人衛(wèi)生狀況不佳、胃腸道手術(shù)者，口咽部變形桿菌定植增加。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降而吸入的菌量較多、毒力較強(qiáng)時(shí)，肺炎隨之發(fā)生。
尸檢可見(jiàn)到受累的肺臟呈致密的實(shí)變，部分可見(jiàn)多發(fā)性膿腫，甚至大的空腔，胸腔積液罕見(jiàn)，鏡下可見(jiàn)實(shí)變的肺泡腔內(nèi)充填有紅細(xì)胞、混合滲出的單核細(xì)胞和多形核中性粒細(xì)胞，部分病人肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞，肺泡萎陷肺容積縮小，在發(fā)生肺泡毀損壞死的區(qū)域內(nèi)的炎性細(xì)胞以中性粒細(xì)胞居多數(shù)。
變形桿菌肺炎的癥狀
變形桿菌肺炎好發(fā)于原有慢性肺部疾病、醉酒、腎衰、糖尿病等的老年男性。其他易感因素尚有應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，接受機(jī)械通氣治療，入住ICU等。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳黏稠的黃痰、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，個(gè)別病人可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如譫妄、四肢震顫等，但很少見(jiàn)。有時(shí)僅表現(xiàn)為輕中度的全身中毒癥狀如厭食、乏力、嗜睡、煩躁等。
體檢可發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)變體征如語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及管狀呼吸音。半數(shù)以上病人有濕啰音。
變形桿菌肺炎多見(jiàn)于中、老年男性，多有原發(fā)病癥，確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。
變形桿菌肺炎的診斷
變形桿菌肺炎的檢查化驗(yàn)
血白細(xì)胞總數(shù)增高，核左移。痰培養(yǎng)是確診變形桿菌肺炎的主要依據(jù)，但是同樣存在口咽部污染菌問(wèn)題。
X線表現(xiàn)缺乏特異性，多呈肺段性實(shí)變，沿肺葉或肺段分布的致密滲出陰影，好發(fā)于右肺上葉后段及右肺下葉背段。少數(shù)可呈現(xiàn)斑片狀支氣管肺炎改變。
變形桿菌肺炎的鑒別診斷
變形桿菌肺炎的臨床及胸部X線改變與多數(shù)腸道細(xì)菌肺炎的表現(xiàn)類似(如肺炎桿菌、大腸桿菌等)，鑒別診斷主要依靠痰或其他支氣管分泌液中病原菌的檢查。
變形桿菌肺炎的并發(fā)癥
胸膜腔積液罕見(jiàn)。肺膿腫較多見(jiàn)。部分病人可見(jiàn)到大的空腔。并發(fā)菌血癥少見(jiàn)。
變形桿菌肺炎的預(yù)防
1.去除污染源，嚴(yán)格消毒遵守隔離制度以及積極治療原發(fā)病。
2.采用選擇性腸道去污法去除腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌。
變形桿菌肺炎的西醫(yī)治療
1.一般治療
(1)支持治療：包括保持呼吸道通暢，氧氣吸入，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體，以保持機(jī)體處于安全和穩(wěn)定狀態(tài)。
(2)積極治療原發(fā)病：變形桿菌肺炎的發(fā)病一般有潛在的基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病、糖尿病、酒精中毒和腎臟病等，積極處理這些原發(fā)疾病，有利于改善病人機(jī)體狀況，增加抵抗力。
2.抗感染治療 抗菌藥物的應(yīng)用是治療變形桿菌肺炎的關(guān)鍵。但由于許多菌株如普通變形桿菌、奇異變形桿菌等具有天然耐藥性，因此在經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上一定要參考體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。經(jīng)驗(yàn)治療藥物一般推薦如下：
(1)三代頭孢菌素：在體外細(xì)菌學(xué)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前，對(duì)革蘭陰性桿菌性肺炎尤其是院內(nèi)獲得性目前主張選用針對(duì)革蘭陰性桿菌的第三代頭孢菌素，或與氨基糖苷類抗生素合用。常用藥物頭孢曲松(頭孢三嗪)，2～4g/d，頭孢他啶，2～6g/d，療程7～10天。
(2)氨基糖苷類：對(duì)奇異變形桿菌以外的細(xì)菌常為首選，最常使用的為阿米卡星，劑量為0.4g/d，療程10～14天，但對(duì)有腎臟功能不全者或老年人應(yīng)注意毒副反應(yīng)，必要時(shí)可作血藥濃度檢測(cè)，可與第三代頭孢菌素合用。
(3)喹諾酮類藥物：對(duì)頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素反應(yīng)不佳時(shí)可選用喹諾酮類抗生素，靜脈應(yīng)用如環(huán)丙沙星(0.2～0.4g/d)、氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、左氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、司氟沙星(司帕沙星)(0.2g/d)等，療程為7～10天。
當(dāng)取得病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，選用敏感抗生素，對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株，可選用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物如舒他西林(氨芐西林/舒巴坦鈉)(6～12g/d)、哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林/他唑巴坦)(13.5g/d)、頭孢哌酮/舒巴坦鈉(2～8g/d)，嚴(yán)重感染可選用亞胺培南(1.5～4g/d)。
變形桿菌肺炎的中醫(yī)治療
(1)邪襲肺衛(wèi)：治法：疏風(fēng)解表，宣肺化痰。
三拗湯用于外感風(fēng)寒之邪。方中麻黃、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化熱，證見(jiàn)發(fā)熱汗出、咳嗽、痰黃，則可用麻杏石甘湯，用以解表清熱、宣肺止咳。
桑菊飲用于外感風(fēng)熱之邪，方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表，桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳、清熱生津。內(nèi)熱盛加黃芩、魚(yú)腥草清肺泄熱;口渴咽干者，可加沙參、花粉清熱生津。
(2)痰熱壅肺：治法：清熱化痰止咳;
方藥：麻杏石甘湯合《千金》葦莖湯加減。
方中麻黃、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺熱，蘆根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清熱化痰解毒。若痰熱盛，可加魚(yú)腥草、瓜蔞、黃芩等加強(qiáng)清熱解毒之功。
(3)熱毒內(nèi)陷：治法：清熱解毒，清心開(kāi)竅。
方藥：清營(yíng)湯加減
方中犀角、生地、丹參清營(yíng)涼血，配伍竹葉、黃連、銀花、連翹清熱解毒，使營(yíng)分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱。若見(jiàn)煩躁、譫語(yǔ)，可加服紫雪丹，以加強(qiáng)清熱熄風(fēng)之功。
(4)正虛邪戀：治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺化痰。
方藥：竹葉石膏湯加減。
方中半夏、石膏、竹葉清余熱化痰止咳，人參、麥冬、甘草、粳米益氣養(yǎng)陰。可隨癥加沙參、生地、地骨皮以增養(yǎng)陰清虛熱之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蔞皮以加強(qiáng)化痰止咳之力。
(5)正虛欲脫：治法：回陽(yáng)救逆，益氣養(yǎng)陰。
方中人參、附子益氣回陽(yáng)救逆，人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，共奏回陽(yáng)固脫之功。
預(yù)后
變形桿菌肺炎的病死率占其發(fā)生人數(shù)的18%～21%，這主要與其發(fā)病基礎(chǔ)較差、病菌頑固、耐藥及年齡偏大有關(guān)。
變形桿菌肺炎的護(hù)理
國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料。社區(qū)感染中罕見(jiàn)，院內(nèi)感染中約占3.4%～5.8%。與其他革蘭陰性桿菌肺炎類似，主要是吸入口咽部定植的變形桿菌。正常人攜帶此菌很少，老年、使用抗酸劑或H2受體阻滯藥導(dǎo)致胃液pH 升高、個(gè)人衛(wèi)生狀況不佳、胃腸道手術(shù)者，口咽部變形桿菌定植增加。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降而吸入的菌量較多、毒力較強(qiáng)時(shí)，肺炎隨之發(fā)生。變形桿菌肺炎的發(fā)病率一般不高，多屬于院內(nèi)獲得性感染。
變形桿菌肺炎食療
肺炎患者吃什么好
肺炎病人飲食治療的目的是為了提高機(jī)體的抵抗力，防止病情惡化。病人因高熱，體力消耗嚴(yán)重，因此，必須供給病人充足的營(yíng)養(yǎng)，特別是熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以補(bǔ)充機(jī)體的消耗。優(yōu)質(zhì)蛋白可選用牛奶、雞蛋、豆制品、瘦肉等，總量每天50～60g為宜。
應(yīng)多吃新鮮蔬菜或水果，以補(bǔ)充礦物質(zhì)，有助于糾正水、電解質(zhì)紊亂。還可給予含鐵豐富的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等;含銅豐富的食物，如動(dòng)物肝、芝麻醬等;也可給予蝦皮、奶制品等高鈣食物。
發(fā)熱期應(yīng)以清淡的半流質(zhì)飲食為佳，少量多餐。當(dāng)患者缺氧、嘔吐、腹瀉，甚至有腸麻痹或消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食堅(jiān)硬及高纖維的食物及生蔥、大蒜、洋蔥等刺激性食物，以免加重病情。多吃有清熱止咳化痰作用的水果，如梨、橘子等。還應(yīng)保證充足的水分供給，以防加重中毒癥狀。
進(jìn)食或喂食時(shí)，注意力要集中，要求患者細(xì)嚼慢咽，避免邊吃邊說(shuō)，交食物嗆吸入肺。
可選用牛奶，瘦肉，雞蛋，豆類。少吃辣的，脂肪應(yīng)限制，多吃蔬菜水果，還可以補(bǔ)充含鐵的物質(zhì)比如動(dòng)物的內(nèi)臟，含銅豐富的物質(zhì)如動(dòng)物內(nèi)臟和蛋黃等。如出現(xiàn)缺氧，呼吸困難，有直腸麻痹和消化道出血應(yīng)禁忌堅(jiān)果類食物和高纖維的食物以及生蔥，大蒜，洋蔥辣椒，多吃水果。
肺炎患者不適宜吃什么
忌辛辣油膩食物：肺炎屬急性熱病，消耗人體正氣，影響臟腑功能，易于導(dǎo)致消化功能降低，食物應(yīng)以高營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化為宜，不要吃大魚(yú)、大肉、過(guò)于油膩之品，以免中焦受遏，運(yùn)化不利，營(yíng)養(yǎng)反而不足。油膩之品大多性屬內(nèi)熱，濕滯為痰，不利于肺氣的早日康復(fù)。
辛辣食品性質(zhì)溫?zé)幔?a href="/w/%E5%8C%96%E7%83%AD" title="化熱">化熱傷津，而肺炎又屬熱病，兩熱相加，猶如負(fù)薪救火，使病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不應(yīng)加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等調(diào)味品。
酒也屬辛熱之品，可刺激咽喉及氣管，引起局部充血水腫，肺炎患者應(yīng)禁用。
水果要適量也要選擇品種：肺炎患者適量的多飲水和進(jìn)食水果對(duì)疾病的康復(fù)是有利的。多數(shù)水果對(duì)本病有益，但不宜吃甘溫的水果，如桃、杏、李子、橘子等，以免助熱生痰。即使是一些寒性水果，也非多多益善。如果過(guò)量的吃一些寒涼性質(zhì)的水果，可損傷到脾胃的陽(yáng)氣，有礙運(yùn)化功能，不利于疾病的康復(fù)。
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