醫(yī)學影像學/肺結(jié)核
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肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。建國前流行廣泛，建國后人民生活普遍提高，防治工作成績卓著。現(xiàn)在肺結(jié)核的患病率與死亡率較建國初期均有明顯下降。但目前仍不少見。X線檢查對肺結(jié)核的防治有著重要作用。
肺結(jié)核的病理變化比較復雜。機體的免疫力和細菌的致病力都直接影響著病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸，所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也是多樣的。
結(jié)核桿菌侵入肺組織后所引起的基本病變是滲出與增殖。前者以結(jié)核性肺泡炎，后者以結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫為特征。在機體免疫力的影響下，未被吸收的滲出性病變可發(fā)生增殖性改變，增殖性病變周圍也可出現(xiàn)滲出性病變。兩者大多混合存在。
在機體抵抗力低下或未適當治療時，結(jié)核病變可以惡化，發(fā)生以下幾種改變：①干酪樣壞死（caseous necrosis），為結(jié)核病變壞死的特征性改變，病變在滲出的基礎(chǔ)上呈凝固性壞死，變?yōu)榛尹S色似奶酪，故稱干酪樣壞死；②液化及空洞（liquification and cavitation），病變發(fā)生干酪樣壞死后，繼而發(fā)生液化，壞死物經(jīng)支氣管排出后即形成空洞；③播散（dissemination），結(jié)核病變中的結(jié)核桿菌可以通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散；直接進入肺靜脈造成全身性血行播散；通過支氣管播散到其他肺部；病變局部浸潤至鄰近肺組織。
機體抵抗力強和經(jīng)適當治療時，結(jié)核病變可通過以下幾種方式愈合：①吸收，急性滲出性病變可被完全吸收而不留痕跡，輕微的干酪樣變或增殖性病變也可大部吸收，僅殘留少量纖維瘢痕；②纖維化，病變在吸收過程中伴有纖維組織增生，特別是增殖性病變，主要經(jīng)纖維化而愈合，非液化的干酪樣病可以被纖維組織包繞而形成結(jié)核球；③鈣化，局限性干酪樣病灶，在機體抵抗力增強的情況下，可脫水干燥而鈣化；④空洞瘢痕性愈合，新形成的薄壁空洞，經(jīng)有效治療，洞內(nèi)干酪樣壞死物排出后，引流支氣管閉塞，空洞內(nèi)壓下降，洞壁萎陷，肉芽組織及纖維組織增生而愈合；⑤空洞凈化，為空洞臨床愈合的一種形式。慢性纖維空洞難以閉合，經(jīng)長期抗結(jié)核治療，洞內(nèi)細菌被消滅，支氣管上皮可長入，痰內(nèi)一直查不到結(jié)核桿菌，稱為凈化空洞。
肺結(jié)核的臨床分類，對肺結(jié)核的防治很重要。但因肺結(jié)核具有復雜的臨床、病理及X線表現(xiàn)，所以較難制訂一個滿意的分類。1978年全國結(jié)核病防治會議制定了我國新的結(jié)核病分類法。將肺結(jié)核分為五個類型：即①原發(fā)型（Ⅰ型）；②血行播散型（Ⅱ型）；③浸潤型（Ⅲ型）；④慢性纖維空洞型（Ⅳ型）；⑤胸膜炎型（Ⅴ型）。并將活動性及轉(zhuǎn)歸分為三期：
進展期：凡具備下述一項者屬進展，新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性。
好轉(zhuǎn)期：凡具備下述一項者屬好轉(zhuǎn)，病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮小；痰內(nèi)結(jié)核桿菌為陰性（連續(xù)3個月，每月至少查痰一次）。
穩(wěn)定期：病變無活動、空洞閉合、痰內(nèi)結(jié)核桿菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次）達6個月以上。如空洞仍然存在，則痰內(nèi)結(jié)核桿菌須連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動性肺結(jié)核，屬臨床治愈；再經(jīng)觀察2年，如病變?nèi)詿o活動性，痰內(nèi)結(jié)核桿菌仍持續(xù)為陰性，則作為臨床痊愈，可認為“肺部健康”，如有空洞，需觀察3年以上，才能作為臨床痊愈。
如因缺乏對比資料而不能確定活動性時，可記“活動性未定”，一般應(yīng)按活動性肺結(jié)核處理。
現(xiàn)按1978年制訂的我國肺結(jié)核病分類方法，介紹各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。
1.原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型） 原發(fā)型肺結(jié)核（primary trberculosis）為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童，也見于青年。初期癥狀不明顯，可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無力及精神不振。有時嬰幼兒發(fā)病較急，體溫可達39～40℃，以后轉(zhuǎn)為低熱。一般無陽性體征，當病變范圍較大或有增大的淋巴結(jié)壓迫支氣管致肺不張時，可有叩濁、呼吸音減弱等體征。
原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
（1）原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病變，為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結(jié)核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶，淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化，為原發(fā)綜合征
原發(fā)病灶及病灶周圍炎X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者可占據(jù)數(shù)個肺段甚至一個肺葉，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當病灶周圍炎范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影（圖3-1-20）。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶-淋巴管炎-淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見。原發(fā)病灶周圍炎范圍較大時可誤為大葉性肺炎，結(jié)合臨床癥狀及肺門淋巴結(jié)增大可以鑒別。
圖3-1-20 原發(fā)綜合征
右側(cè)下肺野靠近心右緣可見邊緣模糊的云絮狀影，
范圍較大，肺門淋巴結(jié)增大，邊界不清
（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶易于吸收消散，癥灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
肺門及縱隔增大的淋巴結(jié)可分為結(jié)節(jié)型（腫瘤型）與炎癥型。結(jié)節(jié)型者X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個淋巴結(jié)增大，其內(nèi)緣與縱隔相連，外緣呈半圓形或分葉狀突出，邊界清楚（圖3-1-21）。多出現(xiàn)于右側(cè)氣管旁及氣管支氣管淋巴群。氣管隆突下淋巴結(jié)增大時，后前位片常不能顯示，側(cè)位片可顯示增大的淋巴結(jié)位于氣管隆突下方。
圖3-1-21 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核
右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大,邊緣清楚,內(nèi)側(cè)與縱隔影相續(xù),肺門角不能看到
炎癥型者主要為增大的淋巴結(jié)同時伴有淋巴周圍炎，X線表現(xiàn)為肺門影增大，邊緣模糊，無清楚邊界。
嬰幼兒支氣管壁較軟，可被增大的淋巴結(jié)壓迫而引起肺不張，多見于右上、中葉。
原發(fā)型肺結(jié)核預后多較好，原發(fā)灶可以完全吸收或經(jīng)纖維化、鈣化而愈合。淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病灶難以完全吸收，須逐漸通過纖維化、鈣化而愈合。有時只部分愈合，成為體內(nèi)潛伏的病灶。少數(shù)患者抵抗力低下，原發(fā)病灶可干酪樣化、液化而形成空洞。原發(fā)灶及淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣壞死物可通過支氣管播散到其他部位，形成干酪性肺炎，也可通過淋巴、血流而引起血行播散。
2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型） 根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核（acute miliary tuberculosis）及慢性血行播散型肺結(jié)核（chronicdisseminated pulmonary trberculosis）。
（1）急性粟粒型肺結(jié)核：系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進入血流，播散至肺部所致。發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜剌激等癥狀。體檢可無陽性體征，紅細胞沉降率多增快，但結(jié)核菌素試驗可為陰性。
粟粒型肺結(jié)核病灶小，透視常難以辯認，故擬診急性粟型肺結(jié)核時應(yīng)攝片檢查。病變早期整個肺野可呈毛玻璃樣密度增高。約10日后可出現(xiàn)均勻分布的1.5～2mm大小、密度相同的粟粒狀病灶，正常肺紋理常不能顯示（圖3-1-22）。經(jīng)過適當治療后。病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。病變惡化時，可以發(fā)生病灶融合，表現(xiàn)為病灶增大，邊緣模糊，甚至形成小片狀或大片狀影，并可干酪樣化而形成空洞。
圖3-1-22 急性粟粒型肺結(jié)核
兩肺野布滿粟粒狀病灶，分布均勻，肺門大
（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：系少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致。患者抵抗力較強，癥灶多以增殖為主，臨床癥狀可不明顯或有反復的發(fā)熱、畏寒或輕度結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、無力、消瘦等。
由于病灶系多次血行播散所形成，故X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的癥灶（圖3-1-23）。小者如粟粒，大者可為較大的結(jié)節(jié)狀，主要分布于兩肺上、中野，下野較少。早期播散的癥灶可能已經(jīng)鈣化，而近期播散的病灶仍為增殖性或滲出性。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
圖3-1-23 慢性血行播散型肺結(jié)核
兩肺野布滿大小不一、密度不同、分布不均的病灶，
下野較少，膈位置低而平
3.浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型） 浸潤型肺結(jié)核（inailtrative pulmonary tuberculosis）系繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見的類型，小兒極少。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動，偶為外源性再感染。因為機體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向局限于肺的一部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。由于病變性質(zhì)不同，多少不一，臨床癥狀可相差懸殊，輕者無任何癥狀，可在查體時偶然發(fā)現(xiàn)。一般多有低熱、乏力、咳嗽、盜汗等癥狀。嚴重者可有咯血、胸痛、消瘦。痰結(jié)核桿菌陽性率高，紅細胞沉降率增快。
X線表現(xiàn)可多種多樣，一般為陳舊性病灶周圍炎，多在鎖骨上、下區(qū)，表現(xiàn)為中心密度較高而邊緣模糊的致密影（圖3-1-10）。也可為鎖骨下區(qū)出現(xiàn)新的滲出性病灶，表現(xiàn)為小片云絮狀影，范圍較大時可呈肺段或肺葉性浸潤，癥變的發(fā)展過程較為復雜，早期滲出性病變可以完全吸收，但一般多呈時好時壞的慢性過程，故可有滲出、增殖、播散、纖維和空洞等多種性質(zhì)的病灶同時存在（圖3-1-24）。
浸潤型肺結(jié)核還包括結(jié)核球及干酪性肺炎兩種物殊類型的病變。
圖3-1-24 左肺浸潤型肺結(jié)核空洞形成
左肺上野第2前肋間邊緣模糊的致密影，其中可見空洞
（1）結(jié)核球：結(jié)核球（tuberculoma）為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變而成。系因空洞引流支氣管阻塞，空洞被干酪樣物質(zhì)充填所致。可呈圓、橢圓及分葉狀。多為直徑2～3cm的單發(fā)球形病變，也可多發(fā)。多見于鎖骨下區(qū)，但可發(fā)生于任何部位。一般密度均勻，輪廓光滑，但中心可有小空洞存在。結(jié)核球內(nèi)可以出現(xiàn)層狀、環(huán)狀或斑點狀鈣化影（圖3-1-25）。結(jié)核球附近常有散在纖維增殖性病灶，常稱為衛(wèi)星灶。
圖3-1-25 右肺結(jié)核球
右肺內(nèi)帶可見橢圓形致密影，輪廓光滑，內(nèi)有斑狀鈣化
（2）干酪性肺炎：干酪性肺炎（caseous pneumonia）見于機體抵抗力極差，對結(jié)核桿菌高度過敏的患者。分大葉性及小葉性兩種。大葉性干酪性肺炎為大片滲出性結(jié)核性炎變發(fā)生干酪樣壞死而形成，范圍較大，小葉性干酪性肺炎系由干酪空洞或干酪樣化的淋巴結(jié)破潰經(jīng)支氣管播散而形成。臨床癥狀急劇嚴重，有明顯中毒癥狀如高熱、惡寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難和痰中帶血等。
大葉性干酪性肺炎X線表現(xiàn)為一個肺段或肺葉的大部呈致密性實變，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較大葉性肺炎為高（圖3-1-26）。在高電壓攝影或體層攝影時，可見大片實變中有多處密度低的蟲蝕樣空洞影。小葉性干酪性肺炎常表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時與大葉性干酪性肺炎同時存在。
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型） 慢性纖維空洞型肺結(jié)核為肺結(jié)核的晚期類型。多由其他類型肺結(jié)核的惡化、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展而來。由纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。此外，廣泛的纖維組織增生可引起代償性肺氣腫、支氣管擴張及慢性肺原性心臟病等。患者有反復的低熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及食欲不振等癥狀。有些患者代償功能好，可無明顯癥狀，但痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性，成為肺結(jié)核的重要傳染源。本型結(jié)核預后不良，多數(shù)患者最后死心于心肺功能衰竭。極少數(shù)患者病情可好轉(zhuǎn)，空洞消失或凈化，纖維組織廣泛增生成為以纖維化為主的穩(wěn)定狀態(tài)。
5.胸膜炎型（Ⅴ型） 結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年。胸膜炎可與肺部結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。前者多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延所致；后者多系淋巴結(jié)中的結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜所致。臨床上分為干性及滲出性結(jié)核性胸膜炎。
（1）結(jié)核性干性胸膜炎：系指不產(chǎn)生明顯滲液或僅有少量纖維素滲出的胸膜炎。臨床以發(fā)熱，胸部劇烈針剌樣疼痛，呼吸及咳嗽時加劇為特點。聽診可有胸膜摩擦音。部分患者可自行愈合或遺留輕微胸膜粘連。多數(shù)患者繼續(xù)發(fā)展而出現(xiàn)胸腔積液。X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或僅出現(xiàn)患側(cè)膈運動受限。
（2）結(jié)核性滲出性胸膜炎：多發(fā)于初次感染的后期。此時機體對結(jié)核桿菌過敏性高，易產(chǎn)生滲液。其他類型結(jié)核也可發(fā)生。多為單側(cè)，液體一般為漿液性，偶為血性。臨床可有發(fā)熱、惡寒、胸痛等癥狀。液量較多時可出現(xiàn)氣急，甚至紫紺。經(jīng)治療后液體可完全吸收。病程較長，有大量纖維素沉著，則引起胸膜肥厚、粘連甚至鈣化。
滲出性胸膜炎的X線表現(xiàn)已在基本病變的X線表現(xiàn)中敘述。單純X線檢查不能確定胸腔積液的性質(zhì)及原因，需結(jié)合臨床資料確診。
參看
 肺膿腫 | 胸部外傷  |
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