結(jié)核性滲出性胸膜炎
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滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。人體對(duì)結(jié)核處于變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，胸膜受結(jié)核菌的感染，易引起滲液。故多發(fā)生于初感染的后期，因這時(shí)患者的過(guò)敏反應(yīng)高，但也可發(fā)生在結(jié)核病的任何階段?！ ?/p>
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病理
胸腔積液多為單側(cè)性。胸膜的血行播散性結(jié)核多為雙側(cè)性。胸膜除纖維蛋白滲出外，尚有從毛細(xì)血管滲出的血漿積聚于胸腔中，自微量至數(shù)升。胸腔積液少者或積液雖多，經(jīng)適當(dāng)治療吸收很快者，可不引起胸膜增厚。積液量多且遲不吸收者，大量纖維蛋白沉著于胸腔，可引起包裹性或廣泛胸膜增厚?！ ?/p>
呼吸功能改變
滲出性胸膜炎對(duì)肺功能的影響主要取決于胸液的多少。少量積液不影響肺臟的擴(kuò)張及呼吸運(yùn)動(dòng)，肺功能可保持正常。大量積液壓迫肺臟，可減少呼吸面積和限制膈肌活動(dòng)，肺活量可減低。嚴(yán)重胸膜增厚者，1秒鐘呼氣量在3秒內(nèi)提早呼畢，提示限制性通氣障礙?！ ?/p>
診斷和鑒別診斷
根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。X線胸部檢查除證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位外，尚可了解肺、縱隔和心臟病變，對(duì)決定胸膜炎病因和性質(zhì)有很大幫助。胸腔穿刺抽液作常規(guī)檢查、化學(xué)分析及細(xì)菌培養(yǎng)均是診斷的重要措施。
滲出性胸膜炎與細(xì)菌性、癌性胸膜炎的鑒別最為重要，也較復(fù)雜。
細(xì)菌性疾病 肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纖維蛋白滲出，約10％可發(fā)展成為漿液纖維蛋白性胸膜炎。急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過(guò)。胸液多發(fā)生于肺炎同側(cè)，可發(fā)生在肺炎的同時(shí)或在其消散后。肺炎經(jīng)治療后發(fā)熱持續(xù)不退或體溫下降復(fù)又上升，伴有咳嗽、咳膿痰，胸痛，氣促，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，提示肺炎繼發(fā)胸腔感染。胸液白細(xì)胞數(shù)5，000～10，000／mm3，中性粒細(xì)胞90％以上，胸液涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，可確診。
腫瘤性疾病癌腫侵犯胸膜引起者，胸液的性質(zhì)大多是血性的，紅細(xì)胞常超過(guò)10萬(wàn)／mm3，葡萄糖濃度很少低于60mg/dl。pH值＞7．40以上，乳酸脫氫酶＞500u／dl，癌胚抗原值超過(guò)10～12ng／ml或胸水與血漿癌胚抗原之比＞1，染色體檢查可發(fā)現(xiàn)非二倍體細(xì)胞及明顯的染色體異常，均可提示惡性胸腔積液。胸膜間皮瘤胸液透明質(zhì)酸的濃度常超過(guò)0．8mg/ml。惡性腫瘤引起胸液常大量，且增長(zhǎng)迅速。支氣管肺癌（腺癌）常易引起同側(cè)胸腔積液，有時(shí)盡量抽出胸液后即行X線檢查，可發(fā)現(xiàn)胸部原發(fā)病變。淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性胸腔積液常系雙側(cè)，常伴雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。從滲液離心沉淀涂片可找到病理細(xì)胞，為診斷癌性胸腔積液最常用和特異性最強(qiáng)的方法。胸膜活檢和胸腔鏡檢查有時(shí)也能獲得病理證實(shí)?！ ?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查
胸液一般草黃色，透明，但亦可為淡紅或深褐色的血性，含大量纖維蛋白，放置后形成膠凍樣凝塊。比重1．018以上，蛋白定量2．5％～3g％以上。鏡檢有核細(xì)胞100～10000／mm3，大多為淋巴細(xì)胞。胸液離心沉淀后作涂片檢查結(jié)核菌的陽(yáng)性率不高，有時(shí)結(jié)核菌培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率約30％。近年來(lái)胸液測(cè)定pH值，結(jié)核性胸液多低于7．30。腺營(yíng)酸脫氨酶測(cè)定其活性值明顯高于其他原因所致的胸腔積液。溶菌酶測(cè)定其值明顯升高，若溶菌酶＞80μg/ml，胸液／血漿溶菌酶比值＞1．0，多為結(jié)核性胸膜炎。這些測(cè)定有助于診斷。其他檢查如血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或略高，紅細(xì)胞沉降率常加速，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈陽(yáng)性反應(yīng)。
臨床表現(xiàn)
一般常急性發(fā)病，但也可緩發(fā)。有結(jié)核毒性癥狀，中、高度的發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周之久。有時(shí)有畏寒、出汗、虛弱、全身不適、脈搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明顯。待胸液增多，將壁層與臟層胸膜分開(kāi)，胸痛即消失。大量胸液壓迫肺臟和心、血管，呼吸面積及心搏出量減低，患者可出現(xiàn)氣急。積液愈多，發(fā)生愈快，癥狀也愈劇。急性大量積液滲出時(shí)，可有端坐呼吸，并有紫紺。如胸液逐漸形成，氣急可不顯著，僅感胸悶。胸液刺激胸膜還可引起反射性干咳。
治療
若肺部有結(jié)核病變，則結(jié)核性的診斷可明確。病原不明的滲出性胸膜炎，絕大多數(shù)是結(jié)核性的，應(yīng)按活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行治療。結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療原則為抗結(jié)核藥物治療和胸腔穿刺抽液。
治療方法：
（一）抗結(jié)核藥物治療 見(jiàn)結(jié)核病章
（二）胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液不但有助于診斷，且可解除肺及心、血管的受壓，改善呼吸，更重要的是可防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能遭受損害。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，且能使被壓迫的肺臟迅速擴(kuò)張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液使胸腔壓力驟降，可發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。在一般情況下，胸腔內(nèi)不必注入藥物。
（三）糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)使毒性癥狀很快減退，胸液迅速吸收，且后遺胸膜粘連、增厚的機(jī)會(huì)也減少。但也可發(fā)生一些副作用，尚可引起結(jié)核播散。因此，應(yīng)慎重并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。通常用潑尼松15～30mg/d，分3次口服；或潑尼松龍20mg/d，分4次口服。關(guān)于停用激素的時(shí)間問(wèn)題，一般都主張待體溫正常、全身毒性癥狀消除、胸液吸收或明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)停用激素的反跳現(xiàn)象。一般療程約4～6周。也可于每次抽液后胸腔內(nèi)注入氫化可的松25mg或地塞米松5mg。若已口服激素，則胸腔內(nèi)不必再注入。
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