傳染病學/地方性斑疹傷寒
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流行性斑疹傷寒（epidemic typhus）又稱虱傳斑疹傷寒，是普氏立克次體（R．Prowazekii）通過體虱傳播的急性傳染病。臨床特點：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經系統癥狀。病程2--3周。
立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發現的。1913年，Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)
我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名，并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。
目錄 |
病原學
普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3--1×0.3--0.4μm，最長達4μm。革蘭氏染色陰性，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發熱，但無明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來發現普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異性，可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱，56℃30分鐘或37℃--7小時即可滅活，對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對干燥有抵抗力，干燥虱糞中可存活數月。
流行病學
（一）傳染源 病人唯一的傳染源。有潛期末1--2日至熱退后數日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性最強。個別患者病后立克次體可長期隱存于單核巨噬細胞內，當機體免疫力降低時引起復發，稱為復發性斑疹傷寒，亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內分離出普氏立克次體，表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。
（二）傳播途徑人虱是本病的傳播媒介，以體虱為主，頭虱次之。當虱叮咬患者時，病原體隨血入虱腸，侵入腸壁上皮細胞內增殖，約5天后細胞脹破，大量立克次體溢入腸腔，隨虱類排出，或因虱體被壓碎而散出，可通過因搔癢的抓痕侵入人體。虱糞中的立克次體偶可隨塵埃經呼吸道、口腔或眼結膜感染。虱習慣生活于29℃左右，當病人發熱或死亡后即轉移至健康人體而造成傳播。
（三）人群易感性 人對本病普遍易感。患病后可產生一定的免疫力。
（四）流行特征 本病流行與人虱密切相關。故北方寒冷的冬季較易發生。戰爭、災荒及衛生條件不良易引起流行。
發病原理與病理變化
立克次體侵入人體后，先在小血管內皮細胞內繁殖，細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內皮細胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產生出現變態反應，使血管病變進一步加重。
病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結節。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見于皮膚、心肌、中樞神經系統。中樞神經系統以大腦皮質、延髓、基底節的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區有嗜堿性單核細胞浸潤，肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質性炎性病變。
臨床表現
潛伏期5～21日，平均10～14日。
（一）典型斑疹傷寒 常急性發病，少數患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅癥狀。
1．侵襲期 多急起發熱、伴寒戰、繼之高熱。體溫于1～2日內達39℃～40℃，呈稽留熱型，少數呈不規則或弛張熱型。伴嚴重毒血癥癥狀，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清，全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發熱3--4日后腫大、質軟、壓痛。
2．發疹期 在病程第4～6日出現皮疹。先見于軀干、很快蔓延至四肢，數小時至1日內遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到，但面部無皮疹，下肢較少。皮疹大小形態不一，約1～5mm，邊緣不整，多數孤立，偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。
隨著皮疹出現，中毒癥狀加重，體溫繼續升高，可達40～41℃。與此同時，神經精神癥狀加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作，甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環系統脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴重者可休克。部分中毒重者可發生中毒性心肌炎，表現為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數患者發生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數患者脾腫大，肝腫大較少。
3．恢復期 病程第13～14病日開始退熱，一般3～4日退掙，少數病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉，食欲增加，體力多在1～2日內恢復正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復。整個病程2～3周。
（二）輕型斑疹傷寒 少數散發的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現少量充血性皮疹。④神經系統癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。
（三）復發型斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當，病原體可潛伏體內，在第一次發病后數年或數十年后再發病。其特點是：①病程短，約7--10日。②發熱不規則，病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價，但補體結合試驗陽性且效價很高。
診斷
（一）流行病學資料 流行地區，好發季節。有無虱寄生或人虱接觸史。
（二）臨床表現 發熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特征，中樞神經系統癥狀較為明顯與脾腫大。
（三）實驗室檢查
1．血象 白細胞計數多正常。嗜酸細胞減少或消失，血小板減少。
2．血象學檢查 ①外斐（Weil-Felix）氏試驗：變形桿菌OX19凝集效價1：160以上有診斷價值，雙份血清效價遞增4倍以上意義更上。第5病日即可出現陽性反應，病程第2～3周達高峰。曾接種過斑疹傷寒疫苗或患復發性斑疹傷寒者，外斐氏反應常為陰性或低效價。本試驗對斑疹傷寒診斷的陽性率達74～84%，但不能區分斑疹傷寒的型別，也不能排除變形桿菌感染。回歸熱、布氏桿菌病、鉤體病等有進亦可發生陽性反應。②立克次體凝集反應以普氏立克次體顆粒抗原與病人血清作凝集反應，特異性強，陽性率高。效價1：40以上即為陽性。病程第5病日陽性率達85%，第16～20病日可達100%；此方法雖然與莫氏立克次體有一定交叉，但后者效價較低，故仍可與莫氏立克次體相鑒別。③補體結合試驗如用普氏立克次體可溶性抗原進行補體結合反應，則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別；如用顆粒性抗原，雖與莫氏立克次體有一定的交叉，但后者效價較低，仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補體結合抗體持續時間長，可用作流行病學調查。④間接血凝試驗用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型紅血球，綿羊或家兔的紅細胞，進行微量間接血凝試驗。其靈敏度較外斐氏及補體結合試驗高，特異性強，與其他群立克次體無交叉反應，便于流行病學調查及早期診斷。但不易區分普氏、莫氏立克次體和復發次體型斑疹傷寒。⑤間接免疫熒光試驗 用兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進行間接免疫熒光試驗，檢查抗體，特異性強，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測特異性IgM及IgG抗體，IgM抗體的檢出有早期診斷價值。
3．病原體分離 取發熱期（最好5病日以內）病人血液3～5ml接種于雄性豚鼠腹腔，7～10日豚鼠發熱，陰囊發紅，取其睪丸鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢，可在細胞漿內查見大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。
4．其他少數病人腦脊液有輕度變化，如壓力稍增高、單核細胞增多、蛋白增高，糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓，T波及S—T段改變。
鑒別診斷
（一）傷寒夏秋季節發病較多，起病較緩慢，頭痛及全身痛不甚明顯，皮疹出現較晚，淡紅色、數量較少、多見于胸腹。可有相對緩脈。神經系統癥狀出現較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌，或腹瀉與便泌交替出現。白細胞數多減少。傷寒桿菌凝集反應及血、尿、糞、骨髓培養可獲陽性結果。
（二）鉤端螺旋體病 夏秋季節發病，有疫水接觸史。無皮疹，多有腹股溝和/或腋窩淋巴結腫大，腓腸肌壓痛明顯。可有黃疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補體結合試驗或鉤體凝溶試驗陽性。乳膠凝集試驗檢查抗原有助于早期診斷。
（三）虱傳回歸熱 體虱傳播，冬春發病，皮疹少見。白細胞計數及中性分類增多。發熱時病人血液涂片可查見回歸熱螺旋體。流行季節偶有二病同存的可能。
（四）地方性斑疹傷寒 臨床表現酷似輕型流行性斑疹傷寒，變形桿菌OX19凝集試驗也陽性。但無虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次體凝集試驗、補體結合試驗及豚鼠陰囊試驗可鑒別。
（五）其他 還應與恙蟲熱、流腦、大葉性肺炎、成人麻疹及流行性出血熱鑒別。
治療
（一）一般治療 病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預防褥瘡。注意補充維生素C及B，進食營養豐富、易消化的流質軟食，多飲開水。液入量每日保證約2500～3000ml。
（二）病原治療
強力霉素0.1g，每日2次，連服三日。或第1日服0.2g，第二、三日各服0.1g。氯霉素、四環素族（四環素、土霉素、金霉素）對本病有特效，服藥后10余小時癥狀減輕。24～48小時后完全退熱。成人每日g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退后用量酌減，繼連服3日。如聯合應用甲氧芐胺嘧啶（TMP），每次gm，每日～3次，療效更好。
（三）對癥治療高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥，慎防大汗。中毒癥狀嚴重者可注射腎上腺皮質激素，輸液補充血容量。頭痛劇烈興奮不安者，可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg。
預防
（一）管理傳染源早期隔離病人，滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時可刮去全身毛發。女性可用藥物滅虱，如10%的百部酒精擦濕頭發裹以毛巾，1小時后篦洗頭發，頭虱與虱卵均可被殺。或用百部30g，加水500ml煮30分鐘，取濾液擦濕發根部，然后包裹，次日清洗。對密切接觸者，醫學檢驗23日。
（二）切斷傳播途徑 發現病人后，同時對病人及接觸者進行滅虱，并在7～10日重復一次。物理滅虱，用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘。化學滅虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內衣里或床墊上。為防耐藥性，以上幾種藥物可交替使用。
（三）預防接種 疫苗有一定效果，但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況，如準備進入疫區者、部隊、研究人員等。滅活疫苗能減少發病率、減輕癥狀、縮短病程，降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，間隔5～10日。成人劑量分別為0.5ml，1ml，1ml。以后每年加強注射1ml。國外有Golinevich化學疫苗，注射1針即可。減毒E株活疫苗已被國外部分國家廣泛應用，皮下注射一次即可，免疫效果維持5年。
參看
 流行性斑疹傷寒 | 恙蟲病  |
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