中度昏迷
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中度昏迷病人的睜眼，語言和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)均已喪失，對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射，眼球無運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸，中樞神經(jīng)元性過度換氣等中樞性呼吸障礙，脈搏，血壓也有改變，伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)，大小便潴留或失禁。
目錄 |
中度昏迷的原因
昏迷(coma)是處于對(duì)外界刺激無反應(yīng)狀態(tài)，而且不能被喚醒去認(rèn)識(shí)自身或周圍環(huán)境，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一，顱內(nèi)病變和代謝性腦病是常見二大類病因。
(一)發(fā)病原因
在對(duì)昏迷的病因進(jìn)行分類的問題上，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列3種。
1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據(jù)有無腦局灶癥狀，腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用，此種分類能較客觀地對(duì)昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用。
(1)無局灶癥狀和腦脊液改變：
②代謝障礙：糖尿病酸中毒，尿毒癥，艾迪生病危象，肝性腦病，低血糖，腦缺氧，肺性腦病等。
③嚴(yán)重感染：肺炎，傷寒，瘧疾，華弗綜合征等，腦脊液血性或白細(xì)胞增多，常無局灶性癥狀。
④循環(huán)休克。
⑤癲癇。
⑦高溫及低溫。
⑧腦震蕩。
(2)有腦膜刺激征，腦脊液血性或白細(xì)胞增多，常無局灶性癥狀：
②急性腦膜炎。
③某些腦膜炎。
(3)有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變：
①腦出血。
②腦梗死。
③腦膿腫。
④硬膜下或硬膜外血腫，腦挫傷。
⑤腦腫瘤。
⑥其他：顱內(nèi)靜脈炎，某些病毒性腦炎，播散性或疫苗接種后腦炎。
2.Plum學(xué)派的分類 Plum學(xué)派(1979)對(duì)昏迷病因的分類，是應(yīng)用最廣的一種分類方法，他們根據(jù)瞳孔改變，眼球運(yùn)動(dòng)，呼吸型式，運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類：
(1)幕上腫塊性病變：
①腦出血。
②腦梗死。
③硬膜下血腫。
④硬膜外血腫。
⑤腦腫瘤。
⑥腦膿腫。
⑦腦寄生蟲病。
(2)幕下腫塊或破壞性病變：
③小腦膿腫。
④小腦或腦干腫瘤。
(3)彌漫性及代謝性病因所致：
①顱內(nèi)彌漫性病變：
B.廣泛性腦挫傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.高血壓腦病。
E.癲癇。
②代謝性腦病：
B.低血糖。
C.輔酶缺乏。
D.內(nèi)源性臟器功能衰竭。
E.外源性中毒。
F.內(nèi)分泌病。
G.體溫調(diào)節(jié)障礙。
3.國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內(nèi)病變兩大類。
(1)顱內(nèi)疾病：
①局限性病變：
A.腦血管病：腦出血，腦梗死，短暫性腦缺血發(fā)作等。
B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫，腦肉芽腫，腦寄生蟲囊腫等。
②腦彌漫性病變：
A.顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎，腦膜炎，蛛網(wǎng)膜炎，室管膜炎，顱內(nèi)靜脈竇感染。
B.彌漫性顱腦損傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.腦水腫。
E.腦變性及脫髓鞘性病變。
F.癲癇發(fā)作。
(2)顱外疾病(全身性疾病)：
②內(nèi)分泌與代謝性疾病(內(nèi)源性中毒)：如肝性腦病，腎性腦病，肺性腦病，糖尿病性昏迷，黏液水腫性昏迷，垂體危象，甲狀腺危象，腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷，乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工業(yè)毒物，藥物，農(nóng)藥，植物或動(dòng)物類中毒等。
④缺乏正常代謝物質(zhì)：
A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒，嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病，窒息及高山病等。
B.缺血(腦血流量降低)：見于心輸出量減少的各種心律失常，心力衰竭，心臟停搏，心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病，高黏血癥;血壓降低的各種休克等。
C.低血糖：如胰島素瘤，嚴(yán)重肝臟疾病，胃切除術(shù)后，胰島素注射過量及饑餓等。
⑤水，電解質(zhì)平衡紊亂：如高滲性昏迷，低滲性昏迷，酸中毒，堿中毒，高鈉血癥，低鈉血癥，低鉀血癥等。
(二)發(fā)病機(jī)制
意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)，意識(shí)的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”，覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)的完整。
當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制，或丘腦的非特異性投射系統(tǒng)受損，或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，覺醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。
顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥,幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。
顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。
例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫，腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)， 丘腦或大腦皮質(zhì);肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)(去甲新福林，苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素(競(jìng)爭(zhēng)性抑 制)，從而發(fā)生肝性腦病;各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙;低血糖時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低血糖 性昏迷等。
中度昏迷的診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
昏迷診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要是指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為對(duì)聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識(shí)反應(yīng)均消失。
一、病史提問
1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應(yīng)了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無外傷史。
4、有無農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴(yán)重心肺疾病等。
6、對(duì)短暫昏迷病人，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應(yīng)仔細(xì)觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應(yīng)注意嚴(yán)重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水 腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助 于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦 出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物 中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結(jié)膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應(yīng)及表情反應(yīng)，重刮足底有無肢體逃避反應(yīng)，注意眼球位 置，腱反射是否對(duì)稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變。雙側(cè)瞳孔 針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機(jī)磷和嗎啡類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。
中度昏迷的鑒別診斷
中度昏迷的鑒別診斷：
一、輕度昏迷
也稱淺昏迷或半昏迷。病者隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物以及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但強(qiáng)烈的疼痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))可見病者有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。有些病者伴有譫妄和躁動(dòng)。
二、中度昏迷
對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射;角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng);呼吸、脈搏、血壓已有改變;大小便潴留或失禁。
三、深度昏迷
全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng);腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射均消失;呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶爾潴留;生命體征極不穩(wěn)定。
某些部位的病變可出現(xiàn)一些特殊的昏迷：①醒狀昏迷。又稱去皮質(zhì)狀態(tài)。兩側(cè)大腦半球廣泛性病變。②無動(dòng)性緘默癥。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上行激活系統(tǒng)病變。③閉鎖綜合征。橋腦腹側(cè)病變。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
昏迷診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要是指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為對(duì)聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識(shí)反應(yīng)均消失。
一、病史提問
1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應(yīng)了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無外傷史。
4、有無農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴(yán)重心肺疾病等。
6、對(duì)短暫昏迷病人，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應(yīng)仔細(xì)觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應(yīng)注意嚴(yán)重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水 腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助 于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦 出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物 中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結(jié)膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應(yīng)及表情反應(yīng)，重刮足底有無肢體逃避反應(yīng)，注意眼球位 置，腱反射是否對(duì)稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變。雙側(cè)瞳孔 針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機(jī)磷和嗎啡類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。
中度昏迷的治療和預(yù)防方法
引發(fā)本癥狀的病因有許多，沒有特殊的預(yù)防措施，針對(duì)病因進(jìn)行相關(guān)預(yù)防。
參看
- 獸咬傷
- 尿毒癥昏迷
- 神昏
- 火器性顱腦損傷
- 非火器性顱腦開放傷
- 急性化膿性腦膜炎
- 高原腦水腫
- 小兒顱腦損傷
- 小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征
- 腦震蕩
- 急性單純皰疹病毒性腦炎
- 低血糖癥
- 肝性腦病
- 腦出血
- 癲癇
- 頭部癥狀
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