諾卡菌病
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奴卡菌病是由諾卡菌(又稱奴卡菌)引起的急、慢性、化膿性(偶為肉芽腫性)疾病。奴卡菌屬于放線菌。奴卡菌通過感染皮膚和內臟，引起局部和全身癥狀。
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諾卡菌病的病因
(一)發病原因
諾卡菌屬共百余種，廣布于土壤，大多為需氧菌。多數為腐物寄生性的非病原，不屬于人體正常菌群，故不呈內源性感染。對人致病的主要有3種：星形諾卡菌(N. asteroides )、豚鼠諾卡菌(N.caviae)和巴西諾卡菌(N.brasiliensis )。以星形諾卡菌和巴西諾卡菌多見。后者致病力強，可引起暴發流行。在我國最常見的為星形諾芐菌。本菌屬的共同特征是菌絲纖細，直徑 0.3～0.2μm，多彎曲如樹根狀，一般生長到10多小時開始形成隔膜，并斷裂成長度不等的桿狀、杈狀細絲。革蘭染色陽性，胞壁IX型，糖類A型，并含LCN-A類脂和諾卡菌酸，DNA中G C 含量為 60～70mol%。星形諾卡菌菌落表面無白色菌絲;巴西諾卡菌菌落表面有白色菌絲生長。
(二)發病機制
病原菌多經外傷進入皮膚或經呼吸道、消化道進入人體，然后局限于某一器官或組織，或經血液循環播散至腦、腎或其他器官。病原菌進入人體后，人體免疫系統中的中性粒細胞通過溶菌酶和其他陽離子蛋白的作用抑制諾卡菌。巨噬細胞和T淋巴細胞也能制和殺滅本菌。因此當宿主免疫防御機制削弱時容易引發本病。此外諾卡菌對吞噬細胞呼吸爆發產物有抵抗力，說明吞噬細胞呼吸爆發與諾卡菌病的發病有密切的聯系。
諾卡菌病的癥狀
奴卡菌侵犯皮膚和內臟，發生局部和全身感染，引起多種臨床表現。
1.皮膚感染 皮膚受創后引起病原菌侵入而發病，亦可由肺部病變發展而來。臂部可出現鏈狀排列的皮下結節群，呈孢子絲菌病樣奴卡菌病。也可表現為膿腫及慢性瘺管或疣狀損害類似皮膚結核，有的病人可發生廣泛的水皰性皮疹和壞疽性皮膚奴卡菌病，其表現開始為局部輕度疼痛，皮膚結節可向周圍緩慢地擴展并潰破，潰瘍表面有黏滯的黃白色膿液。破潰后迅即愈合，但又在其他部位發生新的膿腫。
2.肺部感染 約75%的病例侵犯肺部，呈急性或亞急性起病，免疫功能低下者常呈急性起病。表現為小葉性或大葉性肺炎，以后趨向于慢性病程，可類似肺結核病表現。肺諾卡菌病繼發引起血源性播散和發展為皮膚諾卡菌病。
(1)呼吸道癥狀：咳嗽，開始為干咳，無痰，繼而產生黏膿性痰，也可在痰中帶血;若有空洞形成，可有大量咯血。
(2)全身癥狀：發熱、盜汗、胸痛、消瘦、全身不適，體溫在38～40℃之間。
(3)組織癥狀：胸部X線表現多種多樣，無特異性。如肺段或肺葉浸潤性病變，有膿腫和空洞形成，壞死性肺炎，大葉性肺炎，孤立性或多發性結節，胸腔積液，支氣管胸膜瘺等。當胸腔淋巴結腫大時，常因壓迫食管而引起吞咽困難。累及胸膜可發生胸膜增厚、胸腔積液或膿胸。亦可表現為肺內出現粟粒大至豌豆大的灰黃色或灰紅色小結節性陰影，但較為少見。
3.腦部感染 約1/3病例有中樞神經系統受侵犯，少數原發，多由肺部病灶遷徙而來。引起腦膜炎、多發性腦膿腫，腦膿腫可以相互融合成大的膿腫。出現腦膜刺激癥狀或腦占位性病變，可有(1)植物神經癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、不規則發熱、乏力。(2)腦血管癥狀：抽搐、麻木、偏癱、頸項強直、神志不清。(3)視神經癥狀：視力障礙、視盤水腫。(4)外周血管癥狀：瘀血、外周血白細胞增高。
4.播散性感染 常由肺部病變開始血行播散到全身。腎臟是繼腦以后較常見受累的部位，同時可發生心內膜炎、心肌炎和心包炎，引起心瓣膜、心肌、心包組織病變和心血管癥狀。肝、脾、腎上腺、胃腸、淋巴結以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和關節亦可受累，引發上述器官組織發生炎癥反應、化膿性病變，骨關節積液疼痛。嚴重者可導致臟器功能衰竭。而胰腺、甲狀腺、眼、耳、脊髓、垂體、膀胱受累較為少見。
診斷主要依據痰或膿液的細菌學檢驗，找到病原體才能確診。因此，對臨床表現懷疑本病的病例，應及時進行多途徑檢查。
諾卡菌病的診斷
諾卡菌病的檢查化驗
病原菌檢查：
1.涂片鏡檢 取痰、膿液、腦脊液、組織塊等先經消化，再離心集菌即可制片做直接鏡檢。革蘭染色可見細長、彎曲有分支的菌絲，應與結核分枝桿菌相區別。
2.分離培養 取材接種于不含抗生素的培養基中，在有氧條件下培養。根據菌落特征，結合生理特征來進行鑒別。
3.血常規檢查 可發現中性粒細胞增高，紅細胞總數減少，血色素下降。
諾卡菌病的鑒別診斷
皮膚奴卡菌病需要與孢子絲菌病、皮膚結核和放線菌性足菌腫相鑒別。肺部奴卡菌病應注意與各型肺結核、肺部真菌病、細菌性膿腫及腫瘤相鑒別。腦奴卡菌病應與腦部腫瘤、細菌性腦膿腫等腦占位性病變相鑒別。播散性奴卡菌病的鑒別診斷較復雜，關鍵在于警惕本病。鑒別的手段與奴卡菌病的檢查手段差異不大，一方面通過細菌檢查鑒別菌種，如染色檢測時奴卡菌病應用硫酸可脫色，結核分枝桿菌染色時用的乙醇酸可脫色。另一方面是利用影像檢查鑒別，如奴卡菌病膿腫與腫瘤的鑒別。
諾卡菌病的并發癥
并發心內膜炎、心肌炎、心包炎。心瓣膜、心肌、心包組織發生潰瘍性、炎性病變，出現胸痛、發熱、膿胸等癥狀。
諾卡菌病的預防和治療方法
防止發生外傷，發現外傷應及時涂擦紫藥水或碘酊對傷口消毒。注意個人衛生，勤洗手，預防病菌感染。早期合理治療可免于播散的發生，聯合協同用藥效果更好。
諾卡菌病的西醫治療
(一)治療
1.局部治療
2.藥物治療
首選磺胺類藥物。常用磺胺嘧啶(SD)6～10g/d，至少用到全部癥狀和體征消失6周以后。有遷徙性膿腫或免疫功能低下的病人應連續治療1年，以防止潛在病變復發。聯合甲氧芐啶(TMP)可提高療效。其他磺胺類藥物如磺胺噻唑(ST)、磺胺甲噁唑(SMZ)，亦有良好療效。也可將磺胺類藥物與氨芐青霉素聯合使用。若對磺胺類過敏或出現難治性感染,可用丁胺卡那霉素,四環素,亞胺培南,頭孢曲松,頭孢噻肟。急性期可加用鏈霉素1～2g/d。腦部感染者可加用環絲氨酸，每6小時250mg。
(二)預后
一般局限性者預后良好，播散性者由于可受累的組織器官廣泛、情況復雜預后較差。
參看
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