血液病學/慢性淋巴細胞白血病

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血液病學

白血病
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慢性淋巴細胞白血病（CLL）是由于淋巴細胞腫瘤樣增殖，其特點為成熟形態的淋巴細胞在體內積聚使血液和骨髓中淋巴細胞增多，淋巴結、肝、脾腫大，最后累及淋巴系統以外的其他組織，CLL細胞呈單克隆性增殖，95％以上的慢淋為B細胞型，3-5％為T細胞型。

CLL在我國發生率較低，僅占慢性白血病的10％，日本和印度與我國相似，而歐美發病率很高，占慢性白血病的50％或更多，患者多為老年人，50歲以上占90％，男女之比為2：1。

【臨床表現】

一、一般癥狀

起病隱襲，進展緩慢，腫瘤本身可引起的疲倦、乏力、消瘦等癥狀。

二、感染

由于免疫異常致免疫功能減退而發生各種感染，最常見的感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、敗血癥等。

三、肝脾淋巴結腫大

淺表淋巴結腫大是慢淋最常見的體征，隨著病情的進展，可由小變大，由少增多，由局部至全身。腫大的淋巴結表面光滑、無粘連、可活動、質地硬、無壓痛等特點。腹腔淋巴結可引起腹痛，縱膈淋巴結腫大可引起咳嗽、聲啞及呼吸困難等。肝多為輕度腫大，脾腫大不如慢粒明顯。

四、皮膚損害

約10％患者可有皮膚損害，呈散在性紅色或紫紅色斑丘疹，系白血病細胞的皮膚浸潤所致。也可有非浸潤性皮膚損害，如皮膚搔癢、色素沉著、紅斑、剝脫性皮炎及帶狀皰疹。

【實驗室檢查】

一、血象

白細胞總數升高，以30－100×109／L占多數，以成熟小淋巴細胞為主，常占60－90％，有時可見少數幼稚淋巴細胞和個別原始淋巴細胞。多數病例的慢淋細胞形態和正常淋巴細胞一樣，核仁不明顯，部份病例的慢淋細胞似較正常淋巴細胞略幼稚，即染色質略疏松，核仁較明顯，但比急淋的原始細胞小，染色質的濃縮現象，仍屬成熟淋巴細胞。血片中涂抹細胞和藍狀細胞明顯增多，這是CLL血象的特征之一。紅細胞和血小板數早期正常，后期減低。5-8％的患者可出現免疫性溶血。

二、骨髓象

骨髓增生活躍，淋巴細胞顯著增多，占40％以上，形態基本與外周血一致，原始淋巴細胞一般不超過1－2％。細胞化學、糖原染色（PAS）部分細胞呈陰性反應，部分呈顆粒狀陽性。中性粒細胞鹼性磷酸酶積分不一定增高，有些病例在早期甚至降低，此特征與急淋不同。

三、免疫學檢查

40－50％病例的正常免疫球蛋白減少。約5％的病例血清中出現單克隆球蛋白高峰，IgM型多見，可伴有高粘滯血癥和冷球蛋白血癥，抗人球蛋白試驗陽性見于20％的病例。

【診斷及鑒別診斷】

外周血成熟淋巴細胞絕對值（＞6×109／L）持續增高而無其他原因解釋者，應高度懷疑本病，在較長時間（＞3月）觀察下仍高或繼續升高。骨髓增生明顯活躍，成熟淋巴細胞≥40％，伴有進行性淋巴結腫大，則可確診。

需與慢淋鑒別的疾病

一、淋巴瘤

慢淋后期淋巴結結構消失，與小淋巴細胞性淋巴瘤不能區別。目前一般概念認為兩者實際上是一種病的兩個方面。腫瘤細胞侵犯血液和骨髓時即為慢淋，只侵犯淋巴結而血液和骨髓未受影響者即為小淋巴細胞型淋巴瘤，淋巴瘤細胞白血病系指小淋巴細胞型淋巴瘤（分化好淋巴細胞型淋巴瘤，低度惡性非霍奇金淋巴瘤）以外的其他類型淋巴瘤的骨髓侵犯。

二、幼淋巴細胞白血病

其病程較慢淋短，臨床以巨脾、無或有輕度淋巴結腫大，白細胞總數顯著增高，以幼淋巴細胞占優勢，其細胞較慢淋細胞為大，核仁明顯，對化療反應差等與慢淋不同。

三、毛細胞白血病

有全血細胞減少，脾大、淋巴結腫大不常見，骨髓常出現干抽，瘤細胞比慢淋細胞大，胞漿豐富，表面有頭發絲狀突起可與慢淋區別。

【治療】

一、臨床分期與治療關系

1981年國際CLL工作會議分期標準。

A期：無貧血和血小板減少，頸、腋下、腹股溝淋巴結、肝、脾、5個區域中累及3個以下。

B期：無貧血和血小板減少，淋巴結和肝脾受累區域≥3個。

C期：不論淋巴結，肝脾累及區域數多少，但有貧血（Hb<100g/L）和／或血小板減少（＜100×109／L）。

一般情況，A期病壽命與對照組相近，不是所有A期患者都應接受治療，要取決于疾病發展的危險性和治療所帶來的危險性，權衡利弊。B期和C期患者治療的益處常超過危險。

二、對癥治療

CLL患者應避免感染，如有感染應積極治療。大劑量丙種免疫球蛋白靜脈注射能明顯減少CLL患者的細菌性感染，方法是IgG 0.4/kg每3周1次靜脈注射，共1年。免疫性溶血可用皮質激素。脾功能亢進者，脾切除對改善血小板減少有益。白細胞去除術（Leukopheresis）可用于血中白細胞過高患者。苯丙酸諾龍(Durabolin)可預防骨質疏松，因患者多系老年人，且長期應用皮質激素。

三、化療

最常使用的藥為瘤可寧（Chlorambucil,CB348），成人劑量為6-10mg/d口服。療效不顯著可加用強的松，即瘤可寧6-10mg/d＋強的松30mg/d，1－5天，每4周重復1次，此為慢淋的標準療法，對晚期病或上述方案無效者可采用CHOP方案，即環磷酰胺 600mg iv第1日，阿霉素30mgiv第1天，長春新鹼1mg iv第1天，強的松40－60m/d口服第1－5天，每4周重復療程。

最近一些新藥，阿氟酸（Fludarabine）是一種主要對CLL細胞有活性的新藥，用法：25mg/m2/d×5，靜滴30分鐘。間隔3-4周重復療程。有效率50－64％，脫氧助間型霉素（Deoxycoformycin）；每2周靜注4mg/m2，對于聯合化療無效者，改用該藥有效，提示與烷化劑無交叉耐藥性。

四、放療

可用于巨大之淋巴結、巨脾的局部照射，全身小劑量照射療效有限。

五、其他試驗性治療

如干擾素、單克隆抗體、骨髓移植等。

【病程及預后】

病程長短不等，長者和一般人群壽命相同，短者不超過2年，T細胞型不超過半年。目前約60％可存活5年以上，死亡原因有免疫功能低下所致感染、出血、貧血及衰竭或因年老死于本病無關的其他并發癥。