自發性球內出血

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為葡萄膜中常見的惡習性腫瘤，多見于40～60歲，與性別或左右眼無關，可以發生于脈絡膜的任何部位，但常見于眼的后極部，有時可以出現自發性球內出血，但總體發病概率為百萬分~二。

臨床上其生長有二種方式：

局限性：在鞏膜與脈絡膜之玻璃膜間局限性生長，呈扁平橢圓形。因受鞏膜和玻璃膜的限制，生長較慢，如穿破玻璃膜，則在視網膜下腔內迅速擴大，形成基底大，頸細頭園的蘑菇狀腫瘤。

彌漫性：特點是廣泛彌漫性浸潤，瘤細胞循血管及淋巴管鞘浸潤，并沿脈絡膜平面擴展，所以病程較局限性者長，發展慢。眼底除有不規則色素散布外，余無顯著的高起。

自發性球內出血的原因

(一)發病原因

尚不明了，可能與種族、家族及內分泌因素等有關。Shields隨訪17年的3706例葡萄膜黑色素瘤有16例(0.4%)為孕婦，年齡為30歲左右，均在妊娠半個月發現患病，其發病與妊娠及內分泌的關系尚不確定。遺傳因素：Singh對4500例葡萄膜黑色素瘤患者進行家族調查，發現有27個家族共56人患本病，0.6%有家族史。其他因素：陽光照射，某些病毒感染，接觸某些致癌化學物質等可能與本病發病有關。

(二)發病機制

腫瘤大多數始發于脈絡膜大血管層。關于瘤細胞的起源，一般認為有2種可能，一種來自睫狀神經鞘膜細胞，即Schwann細胞;另一種來自葡萄膜基質內成黑色素細胞(stromal melanoblast)，也就是一般所稱的色素攜帶小胞(chromatophore)。前者的發生率高，約占全部葡萄膜惡性黑色素瘤的4/5，后者則僅為1/5。在致瘤因素作用下導致脈絡膜內黑色素細胞產生惡性轉變而形成瘤樣結節。

自發性球內出血的診斷

1.臨床癥狀脈絡膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無自覺癥狀。如位于后極部，患者早期常主訴視力減退，視野缺損，視物變形，眼前黑影，色覺改變，持續性遠視屈光度數增加等。腫瘤增大并繼發視網膜脫離時可出現嚴重視力下降。

2.臨床檢查

眼底改變：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，視網膜上可看到灰白色～青灰色～棕黃色～黑褐色的扁平形腫塊。一旦腫瘤突破玻璃膜進入視網膜下將出現視網膜脫離，最初為實性脫離，呈半球狀，蘑茹狀，周圍境界清楚，周圍視網膜有皺紋出現，晚期視網膜脫離顯著擴大。彌漫性者早期眼底無明顯高起，由于玻璃膜大多完整，視網膜很少受影響，所以眼底有時僅有數個陳舊性視網膜脈絡膜病灶，很易被忽略。

視網膜脫離的程度與腫瘤的大小及發育時期不一定平行，而原則上沒有裂孔。

眼壓：開始時正常或偏低，隨著腫瘤的增大，晶狀體、虹膜被腫瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循環障礙，眼壓升高，發生繼發性青光眼。

炎癥：因腫瘤組織毒素的刺激，可以發生葡萄膜炎及視神經炎等。

血管：在增大的腫瘤頭部有時可以隱約地看見瘤組織內有擴大的血管。有時可以出現自發性球內出血。

眼外轉移：由于腫瘤增大可侵蝕鞏膜之薄弱處，如沿鞏膜上的血管、神經導管等向球外轉移到眼眶內致眼球突出，進而侵犯鄰近組織。

全身轉移：多為血行轉移，常見于肝臟、皮下組織、中樞神經系統、肺臟、胃、骨髓等。

整個病程大體上可分成眼內期、繼發性青光眼期、眼外蔓延及全身轉移期4個階段，但四期演變不一定循序漸進。如有的病例未經青光眼期而已有眼外蔓延或全身轉移。臨床檢查所見與病程的不同，表現也不一樣。

(1)眼內期：腫瘤的生長有結節型和彌漫型擴展2種形式，因此眼底也有不同所見。

①結節型生長：腫瘤起始于脈絡膜大、中血管層。外受鞏膜、內受Bruch膜限制，初期只能沿脈絡膜平面向四周緩慢擴展，隆起度不高，呈圓形或類圓形灰黃色乃至灰黑色斑塊，覆蓋其上的視網膜無明顯改變。此后，腫瘤處脈絡膜不斷增厚，隆起度不斷增高，從后面將視網膜頂起。該處色素上皮層陷于部分萎縮及部分增生，使腫瘤表面的視網膜顯得凹凸不平和色素紊亂。一旦Bruch膜與色素上皮層被突破，腫瘤失去原有限制，在視網膜神經上皮層下迅速生長，形成一個頭大、頸窄、底部寬廣的蘑菇狀團塊。視網膜隨之隆起，在腫瘤頸部斜坡處則因液體積聚而形成漿液性脫離。視網膜下液體受重力影響可向下沉積，在距離腫瘤遠處出現低位視網膜脫離(dependent detachment of the retina)。

少數早期病例，腫瘤雖小，卻已在對側鋸齒緣處出現視網膜脫離。Fuchs稱之為鋸齒緣脫離(ora serrate detachment)，認為此情況在診斷上頗有意義，鋸齒緣脫離的發生機制現在尚不清楚。

由于腫瘤生長迅速，血液供應障礙而發生腫瘤組織的大量壞死，可誘發劇烈眼內炎癥或眼壓升高，部分合并玻璃體積血，此時眼底已無法透見。

少數腫瘤起于睫狀神經尚在鞏膜導水管內的一段，或是腫瘤始發處和渦靜脈在鞏膜上的通路十分接近，此時腫瘤可很快向眼外蔓延，不引起上述眼底改變。

②彌漫型生長：此型少見。Shields報道3500例脈絡膜黑色素瘤中，彌漫型生長的111例占3%。腫瘤沿脈絡膜平面發展，增長緩慢，病程冗長。外層開始逐漸占據脈絡膜全層，呈彌漫性扁平腫塊，厚度一般為3～5mm，不超過7mm。Bruch膜大多完整，視網膜很少累及，僅在個別病例發現視網膜脫離。在腫瘤未損及黃斑時，尚保持較好視力。

該型腫瘤易于發生眼外轉移，可能為腫瘤早期進入脈絡膜上腔，范圍寬廣，破壞鞏膜或沿鞏膜神經、血管孔道向外蔓延的機會較多所致。預后差，3年和5年的腫瘤轉移率為16%和24%。眼球摘除術后5年病死率為73%。

(2)青光眼期：早期時，眼壓不僅不高，有時反而降低。當腫瘤不斷增大占據了球內一定空間后，眼壓增高是易于理解的。但也有一部分病例，腫瘤體積不大，眼壓卻顯著升高，其原因很可能與腫瘤位于靜脈附近(特別是渦靜脈)，導致靜脈回流障礙有關，也可能因腫瘤組織壞死激起的炎癥反應或瘤細胞播散于虹膜角膜角所引起。Shields對2111例葡萄膜黑色素瘤患者進行研究，2%的脈絡膜黑色素瘤發生繼發性青光眼，新生血管性青光眼最常見，其次是晶狀體虹膜隔前移所致的?a href="http://hzpk.39.net/hz/xs/nanshi/a10f4.html " target="_blank" class=blue>戰切頹喙庋邸4送猓諫厝芙廡鄖喙庋邸⑷苧鄖喙庋垡部煞⑸?/P>

(3)眼外蔓延期：經鞏膜導血管擴散，即渦靜脈和其他穿通鞏膜并為腫瘤擴散提供通道的血管和神經稱為鞏膜導血管。渦靜脈是脈絡膜黑色素瘤眼外擴散最重要的途經。腫瘤直接侵入并穿破鞏膜，向球外蔓延。假如在赤道部后穿破，向眶內增長，表現為眼球突出及球結膜水腫。并可在短期內破壞眶壁及鼻竇而侵入顱內，經視神經篩板沿血管神經、導管向后蔓延者極為少見。假如穿破在眼球前段球壁，則穿破常在睫狀體平坦部相應處。脈絡膜黑色素瘤眼外擴散并非少見，文獻報道發生率為10%～23%。

(4)全身轉移期：主要是經血行轉移，肝臟轉移最早而且也最多見，心、肺次之;中樞神經系統罕見。

整個病程中，均可因腫瘤全身轉移而導致死亡。愈到晚期，全身轉移率愈高。據統計，早期腫瘤有全身轉移者占33%，青光眼期為44%，眼外蔓延期劇增為91%。手術后如有復發，病死率為100%。

隨著臨床技術的不斷提高，脈絡膜黑色素瘤正確診斷率明確提高，應綜合所有的臨床資料，綜合分析，謹慎判斷。

除詳細詢問病史和臨床癥狀，詳細進行臨床檢查，特別是檢眼鏡檢查可作診斷根據外，還必須注意下列情況。

1.腫瘤早期部分病例可有視物變形、變色，個別病例表現遠視度數持續增加，提示后極部脈絡膜有占位性病變，將視網膜向前推移。

2.視野檢查惡性黑色素瘤的視野缺損大于腫瘤的實際面積。藍色視野缺損大于紅色視野缺損。

3.眼前段檢查脈絡膜黑色素瘤鄰近處的角膜知覺可以減退。鄰近處鞏膜、虹膜血管可以擴張。虹膜可合并有虹膜痣，虹膜新生血管，瞳孔緣色素外翻。腫瘤壞死時，可合并有虹膜睫狀體炎、前房積膿、前房色素沉積、前房積血等。

4.鞏膜透照鞏膜透照的診斷價值，并不可靠。例如視網膜色素上皮層下積血亦可將光線遮蓋，體積很小或囊腫性色素甚少的腫瘤，光線也可透出。

5.FFA 綜合分析造影早期、動靜脈期和晚期整個過程，注意和脈絡膜血管瘤、脈絡膜轉移癌相鑒別。

6.超聲探查可檢出腫瘤實體性聲像圖。當屈光間質混濁檢眼鏡無法檢查時，或伴有嚴重的視網膜脫離、腫瘤被其掩蓋時，則更有價值。但面積<2mm2、隆起度<1.5mm的小腫瘤，有時也難于檢出。

7.CT掃描及磁共振成像(MRI) CT掃描可見眼環的局限性增厚，向球內或球外突出。增強檢查時由于瘤血管豐富，血-視網膜屏障破壞，渦靜脈受累而出現強化。但與超聲探查相同，無論CT掃描或磁共振，一是無法定性，二是對于體積過小的腫瘤，應用受到限制。

8.眼壓與腫瘤的位置、大小及各種并發癥的不同，眼壓可以正常、減低或升高。前部脈絡膜黑色素瘤瘤體擠壓晶狀體和虹膜，可關閉房角產生繼發青光眼。腫瘤壞死，巨噬細胞吞噬瘤細胞、色素顆粒或壞死殘渣等游離到前房導致眼壓升高。也可因虹膜新生血管而致新生血管性青光眼或前房積血致眼壓升高。

9.全身體檢因脈絡膜惡性黑色素瘤最易經血循環向肝臟轉移，肝臟超聲探查和肝臟閃爍掃描可以檢查有無腫瘤轉移。同樣，胸部X線攝片或CT掃描等，也是必要的。

自發性球內出血的鑒別診斷

鞏膜充血：是指球結膜和鞏膜組織的血管在某種情況下出現擴張充血,呈現眼白發紅。　發炎的眼睛最醒目的癥狀就是眼紅，如患有急、慢性結膜炎、各種角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、青光眼、眼部化學燒傷都是引起眼睛充血的原因。

鞏膜出血：是指結膜小血管破裂出血聚于結膜下稱為球結膜下出血，中醫稱為白睛溢血。球結膜下出血的形狀不一，大小不等，常成片狀或團狀，也有波及全球結膜成大片者。少量呈鮮紅色，量大則隆起呈紫色，多發生在瞼裂區，隨著時間的推移，出血常有向角膜緣移動的傾向，也有因重力關系而集聚在結膜下方者。出血先為鮮紅或暗紅，以后變為淡黃色，最后消失不留痕跡。

眼睛發紅：是充血的表現。眼球充血分為淺層和深層兩種。前者呈鮮紅色，稱為“結膜充血”;后者是暗紅色，稱為“睫狀充血”。二者兼有的，稱為“混合性充血”。這些情況不同的充血，在醫生檢查與診斷時很有意義，也是判斷眼病輕重的重要依據之一。

結膜變淺或變蒼白：結膜變淺或變蒼白是指不同程度貧血時，眼結膜顏色變淺或者變蒼白。　結膜(conjunctiva)為襯貼于眼瞼內面和眼球表面的一層柔軟、光滑而透明的薄膜。在正常活體上,結膜紅潤,透過之可觀察到其深面的毛細血管