脾動(dòng)脈瘤
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脾動(dòng)脈瘤是內(nèi)臟動(dòng)脈中最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤，占腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的50%以上。盡管其實(shí)質(zhì)上并非腫瘤，但臨床上仍主張將其歸類于脾臟良性腫瘤。脾動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，不易診斷，故大多未被引起注意，僅僅在手術(shù)過(guò)程中或病理解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)。脾動(dòng)脈瘤雖屬少見(jiàn)，但實(shí)際發(fā)病率要比目前所知的要高。
目錄 |
脾動(dòng)脈瘤的病因
(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為，脾動(dòng)脈瘤的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。
1.先天性動(dòng)脈組織缺損 Casgrove于1947年根據(jù)病理檢查認(rèn)為，脾動(dòng)脈中層組織及彈力纖維層的萎縮和缺損是造成脾動(dòng)脈瘤形成的重要原因。另外，脾動(dòng)脈瘤可與機(jī)體其他部位動(dòng)脈瘤同時(shí)存在，如常見(jiàn)的主動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。但這種多發(fā)性動(dòng)脈瘤僅占脾動(dòng)脈瘤全部病例的10%左右。因此，先天性動(dòng)脈結(jié)構(gòu)缺損不能完全解釋本病的發(fā)生原因。有作者提出所謂中央型纖維發(fā)育不良癥(medial fibrodysplasia)是脾動(dòng)脈瘤形成的原因之一。
2.門(mén)靜脈高壓癥 一組229例脾動(dòng)脈瘤資料中，20%伴有肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥。Owens一組159例中，亦有相同比例的門(mén)脈高壓患者。我國(guó)一組220例門(mén)靜脈高壓癥中，73例行手術(shù)治療，其中2例發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤。說(shuō)明門(mén)靜脈高壓癥與脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生有一定關(guān)系。
3.動(dòng)脈硬化 Owens收集的159例脾動(dòng)脈瘤中，96例(60%)脾動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化病變、動(dòng)脈內(nèi)膜透明變性或鈣化，脾動(dòng)脈呈蜿蜒扭曲狀，多為老年病人。
4.外傷 尤其上腹部穿透性損傷或槍彈傷，如傷及脾動(dòng)脈，可引起本病。
5.妊娠 妊娠與脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生有重要關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾動(dòng)脈瘤多發(fā)生于婦女，發(fā)病率可高于男性2～4倍，尤其多次妊娠的婦女。約20%的脾動(dòng)脈瘤患者為妊娠期婦女，這足以說(shuō)明二者之間的關(guān)系。但確切病因尚不清楚，是否因妊娠期內(nèi)分泌改變及血流動(dòng)力學(xué)變化而引發(fā)動(dòng)脈病變，還不能完全肯定。
6.心臟瓣膜病和脾動(dòng)脈栓塞 約23%的脾動(dòng)脈瘤患者行病理檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈內(nèi)有栓子形成，而這些患者絕大多數(shù)有心臟瓣膜病變。
7.脾動(dòng)脈炎 全身性大動(dòng)脈炎或單純脾動(dòng)脈炎引起動(dòng)脈壁玻璃樣變性，甚至纖維素性壞死，管壁脆弱，易發(fā)生局部性動(dòng)脈壁擴(kuò)張，漸可發(fā)展成脾動(dòng)脈瘤。
9.真菌感染 表現(xiàn)為局部的脾動(dòng)脈病變。
10.涉及脾動(dòng)脈壁的炎性過(guò)程 如急性胰腺炎，偶可誘發(fā)脾動(dòng)脈瘤。
綜上所述，脾動(dòng)脈瘤的形成很可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但女性，尤其多次妊娠婦女是本病的高發(fā)人群。
(二)發(fā)病機(jī)制
脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和人工血流循環(huán)模式研究認(rèn)為，首先是動(dòng)脈正常修復(fù)因素與損傷因素失去平衡，后者占了優(yōu)勢(shì)。其次，脾動(dòng)脈部分狹窄，雖無(wú)損傷動(dòng)脈壁因素，但亦可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，脾靜脈壓力明顯增加，管壁擴(kuò)張，表現(xiàn)為屈曲繞節(jié)狀，甚至呈瘤樣擴(kuò)張;同時(shí)脾臟本身也可有靜脈竇擴(kuò)張及纖維組織增生。這樣勢(shì)必導(dǎo)致脾動(dòng)脈壓力增高，管徑增粗，管壁硬化，纖維變性，動(dòng)脈壁厚薄不均，增厚處管徑狹窄，薄弱處則出現(xiàn)囊性擴(kuò)張以至形成動(dòng)脈瘤。
脾動(dòng)脈瘤大體所見(jiàn)，主要是不同程度的脾動(dòng)脈囊性擴(kuò)張或球形擴(kuò)張，直徑為0.6～3.0cm，平均2.0cm。鏡下所見(jiàn)為血管硬化，脈管中層纖維化或壞死，內(nèi)層彈力纖維鈣化、重疊、破裂，甚至消失。
根據(jù)瘤體發(fā)生的部位可分3型：①遠(yuǎn)離脾門(mén)型：瘤體位于脾動(dòng)脈主干，距脾臟5cm以上;②近脾門(mén)型：瘤體位于脾門(mén)處脾動(dòng)脈分支上，甚至伸入脾實(shí)質(zhì);③中間型：介于上述兩者之間，瘤體位于脾動(dòng)脈主干及分支之間，此型多見(jiàn)。
脾動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)者則瘤體較小。瘤體直徑在2.0cm以上者即有破裂危險(xiǎn)。脾動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率約為3%，一旦發(fā)生破裂，病死率較高。破裂前動(dòng)脈壁先有裂隙，繼之出現(xiàn)局部血腫。如過(guò)程緩慢，血腫不大，時(shí)間稍久即可與周圍形成粘連。如存在腹壓增高因素、外傷、血壓升高等情況，即可誘發(fā)瘤體破裂。
脾動(dòng)脈瘤的癥狀
脾動(dòng)脈瘤的癥狀可為上腹部疼痛、陣發(fā)性絞痛、惡心、嘔吐、脾大、甚至腸梗阻;約10%的病例可觸及腫塊，6%有搏動(dòng)感和貓喘音。然而有多數(shù)病例可能不具有明顯癥狀，直到動(dòng)脈瘤破裂到胃、腸或腹腔以后才通過(guò)手術(shù)探查得到診斷，未破裂前就有正確診斷的病例不到10%。破裂后的癥狀則有上腹部劇痛、左肩部放射痛(Kehr征)和左肋緣下的腹壁觸痛，同時(shí)還伴有惡心、嘔吐和其他的出血表現(xiàn)。脾動(dòng)脈瘤還可與門(mén)靜脈系統(tǒng)形成內(nèi)瘺，引起腹水、肝脾腫大等門(mén)靜脈高壓癥表現(xiàn)。
一般臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤，目前本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查確定。
脾動(dòng)脈瘤的診斷
脾動(dòng)脈瘤的檢查化驗(yàn)
1.腹部平片和動(dòng)脈造影 本病起病隱匿，故絕大多數(shù)病人是在非針對(duì)性的腹部攝片檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)患有此疾。典型征象是左上腹曲線樣或環(huán)形的鈣化影。在目前，動(dòng)脈造影仍然是診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可揭示動(dòng)脈瘤的確切位置，幫助判別是否存有其他動(dòng)脈瘤。當(dāng)動(dòng)脈瘤位于大血管主干時(shí)，造影壓力和流速應(yīng)相應(yīng)減小，以防動(dòng)脈瘤破裂。
2.超聲和彩色Doppler檢查 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)典型的動(dòng)脈瘤表現(xiàn)，在囊性的暗區(qū)內(nèi)存有血流。彩色Doppler能進(jìn)一步明確血管內(nèi)血流速度和是否存有栓塞現(xiàn)象。
3.CT和MRA 先進(jìn)的螺旋CT能進(jìn)行影像的三維重建，幫助識(shí)別腫瘤與毗鄰臟器的關(guān)系。為手術(shù)提供極大方便。磁共振血管造影是較新的無(wú)創(chuàng)血管影像診斷技術(shù)，以往由于技術(shù)因素，限制了MRA在診斷腹部動(dòng)脈系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。近來(lái)MRA應(yīng)用有了新的突破，它被稱為三維增強(qiáng)對(duì)比磁共振血管造影，即用泛磁劑-釓做血管對(duì)比增強(qiáng)劑，該技術(shù)具有T-1縮短效果，去除了血流信號(hào)，從而克服了混淆的血流飽和現(xiàn)象和紊流信號(hào)的干擾。腹部大容量影像信號(hào)可以快速獲得，并可沿血管軸徑做各種三維重建，所獲圖像與血管造影和螺旋CT影像相似。由于不用離子型造影劑，避免了造影劑的副作用和可能的過(guò)敏反應(yīng)，并對(duì)腎功能不全病人有較高安全性，因而是一種很有前途的血管造影方法。
脾動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥
脾動(dòng)脈瘤最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是急性瘤體破裂引起大出血。一組報(bào)告，妊娠期發(fā)生脾動(dòng)脈瘤破裂，胎兒死亡率大于95%，母親死亡率大于70%。其他情況(非妊娠者)發(fā)生脾動(dòng)脈瘤破裂病死率大于25%。
脾動(dòng)脈瘤的預(yù)防和治療方法
(一)治療
脾動(dòng)脈瘤最理想的治療方法是在動(dòng)脈瘤未破裂前行手術(shù)切除，因此有癥狀、體征，患有該病的孕婦或即將妊娠的婦女，瘤體已破裂等是手術(shù)治療的絕對(duì)指征。如瘤體直徑≥3cm，由于發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)很大，即使沒(méi)有癥狀，也應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)部分直徑<3cm的無(wú)癥狀脾動(dòng)脈瘤且脾臟不大者可嚴(yán)密隨訪觀察，如有增大趨勢(shì)，應(yīng)果斷予以切除，對(duì)開(kāi)腹手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的脾動(dòng)脈瘤，如病情允許，也應(yīng)爭(zhēng)取一并切除。因毗鄰臟器病變侵襲、外傷、感染等引起的脾動(dòng)脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)盡早予以手術(shù)切除。
脾動(dòng)脈瘤的術(shù)式取決于動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位，如瘤體遠(yuǎn)離脾門(mén)，在脾動(dòng)脈的起始部，可行單純瘤體近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或動(dòng)脈瘤切除、脾動(dòng)脈重建術(shù)，保留脾臟。如瘤體靠近脾門(mén)，則行脾動(dòng)脈瘤與脾臟切除術(shù)。如動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)段與胰腺及脾靜脈關(guān)系密切，可單純繞扎瘤體近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈，阻斷其血供，瘤體不必強(qiáng)行切除。如瘤體與胰體尾緊密粘連，近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈結(jié)扎亦存在困難，強(qiáng)行分離容易引起大出血，可考慮行動(dòng)脈瘤連同胰體尾及脾臟的聯(lián)合切除。如脾動(dòng)脈瘤與門(mén)靜脈間有內(nèi)瘺，應(yīng)在阻斷瘤體血供后予以切開(kāi)，修復(fù)瘺口后，再切除瘤體。門(mén)靜脈高壓癥并有脾動(dòng)脈瘤，除了處理動(dòng)脈瘤外，還需治療門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥，如行門(mén)奇靜脈斷流術(shù)，脾腎靜脈分流術(shù)等(圖1，2，3)。
(二)預(yù)后
腹腔動(dòng)脈置管脾動(dòng)脈瘤體栓塞術(shù)是一種可供選擇的非手術(shù)治療方法，目前經(jīng)驗(yàn)尚不多，其療效還有待進(jìn)一步觀察。
脾動(dòng)脈瘤的護(hù)理
內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是較為少見(jiàn)的血管疾病，在臨床上常易漏診，約22%的病人當(dāng)動(dòng)脈瘤體破裂后，才發(fā)現(xiàn)患有內(nèi)臟動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤破裂的病死率約8.5%。因此臨床醫(yī)生對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)有助于對(duì)此疾病盡早診斷和治療，這是解除這一疾病對(duì)病人生命威脅的關(guān)鍵。
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