脊髓神經(jīng)鞘瘤
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脊髓神經(jīng)鞘瘤起源于背側(cè)脊神經(jīng)根，呈向心性生長時亦可產(chǎn)生軟膜下浸潤。臂叢或腰叢神經(jīng)纖維瘤可以沿著多個神經(jīng)根向中央硬膜內(nèi)侵犯生長，椎旁的施萬細胞瘤向椎管內(nèi)擴展時通常均位于硬膜外。大約2.5%硬膜內(nèi)脊神經(jīng)鞘瘤為惡性。
目錄 |
脊髓神經(jīng)鞘瘤的病因
(一)發(fā)病原因
相當多的觀點認為腫瘤的發(fā)生及生長主要系基因水平的分子的改變所形成。許多癌癥形成被認為是由于正常腫瘤抑制基因丟失及其癌基因激活所致。兩種類型的神經(jīng)纖維瘤病已被廣泛研究。遺傳學研究認為NF1和NF2基因分別定位于第17號和22號染色體長臂上。兩種類型的神經(jīng)纖維瘤病均以常染色體顯性遺傳，具有高度的外顯率。NF1發(fā)生率大約為1/4000出生次，其中一半為散在病例，由更新的突變所引起。除脊神經(jīng)纖維瘤外，NF1臨床表現(xiàn)包括咖啡色素斑、皮膚結(jié)節(jié)、骨骼異常、皮下神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)叢狀神經(jīng)瘤，并發(fā)某些兒童常見腫瘤，如視神經(jīng)及下丘腦膠質(zhì)瘤、室管膜瘤。椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤遠比發(fā)生在椎管外的神經(jīng)纖維瘤少。NF1基因編碼的神經(jīng)元纖維屬于GTP酶激活蛋白家族的分子(220-KD)。GTP蛋白由其配體激活參與ras癌基因的下調(diào)。目前推斷NF1基因突變導致變異的基因產(chǎn)物形成，從而不能有效地引起GTP的脫氧反應，因此促進ras基因上調(diào)，加強了生長因子通路的信號，最終導致NF1腫瘤的特征產(chǎn)物出現(xiàn)，形成了NF1腫瘤。
NF2首次被公認獨特的腫瘤類型始發(fā)于1970年。其發(fā)生率相當于NF1的10%。雙側(cè)聽神經(jīng)瘤是其定義的特征，但其他腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的施萬細胞瘤亦很常見。皮膚表現(xiàn)較少發(fā)生，與NF1“周圍性”相比較，NF2似乎更加“中樞性”。NF2基因編碼的蛋白質(zhì)似乎是介導細胞外基質(zhì)和細胞內(nèi)構(gòu)架之間的相互作用，有助于調(diào)節(jié)細胞分布與遷徙。這種腫瘤抑制功能的喪失似乎是隱性特征，需要在每個NF2等位基因上含有匹配的突變。零星發(fā)生的施萬細胞瘤及腦膜瘤常在22號染色體上產(chǎn)生細胞行為異常。腫瘤形成的確切機制至今仍在研究中。Lothe的新近研究表明某些惡性周圍神經(jīng)鞘瘤的形成是與17號染色體短臂上的TP53腫瘤抑制基因的失活相關(guān)。
(二)發(fā)病機制
神經(jīng)鞘瘤可分為施萬細胞瘤或神經(jīng)纖維瘤。雖然組織培養(yǎng)、電鏡分析和免疫組化均支持神經(jīng)纖維瘤和施萬細胞瘤均有一個共同的起源，即來自施萬細胞，然而，神經(jīng)纖維瘤形態(tài)學的異形性提示了有其他細胞參與，如神經(jīng)元周圍細胞、纖維細胞等。由于形態(tài)學、組織學及生物學特征的差異，神經(jīng)纖維瘤與施萬細胞瘤被認為是兩個相對獨立的群體。神經(jīng)纖維瘤組織學特征表現(xiàn)為富含纖維組織和瘤體內(nèi)有散在神經(jīng)纖維，一般說來，腫瘤使受累神經(jīng)能產(chǎn)生梭形膨大，幾乎不能鑒別腫瘤與神經(jīng)組織的界限，多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤常被診斷為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。施萬細胞瘤總的來說呈球形，不產(chǎn)生受累神經(jīng)的擴大，但當呈偏心性生長并且有明顯附著點時，鑒別診斷亦較困難，組織學特征表現(xiàn)為細長的菱形狀的雙極細胞，胞核深染且排列致密，疏散排列的星狀細胞較為少見。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的癥狀
病程大多較長，胸段者病史最短，頸段和腰段者較長，有時病程可超過5年以上。腫瘤發(fā)生囊變或出血時呈急性過程。
首發(fā)癥狀最常見者為神經(jīng)根痛，其次為感覺異常和運動障礙。上頸段腫瘤的疼痛主要在頸項部，偶向肩部及上臂放射;頸胸段的腫瘤疼痛多位于頸后或上背部，并向一側(cè)或雙側(cè)肩部、上肢及胸部放射;上胸段的腫瘤常表現(xiàn)為背痛，放射到肩或胸部;胸段腫瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股溝及下肢。胸腰段腫瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股溝、臂部、大腿及小腿部。腰骶段腫瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、會陰部和下肢。
以感覺異常為首發(fā)癥狀者占20%，其可分感覺過敏和減退兩類。前者表現(xiàn)為蟻行感，發(fā)麻、發(fā)冷、酸脹感、灼熱;后者大多為痛、溫及觸覺的聯(lián)合減退。
運動障礙為首發(fā)癥狀者占第3位。因腫瘤的部位不同，可產(chǎn)生神經(jīng)根性或束性損害致運動障礙，隨著癥狀的進展可出現(xiàn)錐體束的功能障礙，因而癱瘓范圍和程度各不相同。
脊髓神經(jīng)鞘瘤主要的臨床癥狀和體征表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、運動障礙和括約肌功能紊亂。感覺異常的發(fā)生率達85%左右，疼痛的發(fā)生率近80%。
感覺障礙一般從遠端開始，逐漸向上發(fā)展，病人早期主觀感覺異常，而檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，繼之出現(xiàn)感覺減退，最后所有感覺伴同運動功能一起喪失。圓錐馬尾部已無脊髓實質(zhì)，故感覺異常呈周圍神經(jīng)型分布，典型的是肛門和會陰部皮膚呈現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木。
多數(shù)病人來院時已有不同程度的行動困難，有半數(shù)病人已有肢體癱瘓。運動障礙發(fā)現(xiàn)的時間因腫瘤部位而異，圓錐或馬尾部的腫瘤在晚期時才會出現(xiàn)明顯的運動障礙，胸段腫瘤較早出現(xiàn)癥狀。
括約肌功能紊亂往往是晚期癥狀，表明脊髓部分或完全受壓。
有明顯的神經(jīng)根性疼痛，運動、感覺障礙自下而上發(fā)展，腫瘤節(jié)段水平有一個皮膚過敏區(qū)，特別是存在脊髓半切綜合征，即表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運動神經(jīng)元性運動麻痹以及觸覺、深感覺的減退，對側(cè)的痛、溫覺喪失，以及腦脊液動力學改變常引起疼痛加劇時，均提示脊髓髓外神經(jīng)鞘瘤的可能，需作必要的輔助性檢查加以確診。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的診斷
脊髓神經(jīng)鞘瘤的檢查化驗
因脊髓神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔，腫瘤生長較容易造成蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，所以腰椎穿刺壓頸試驗，多表現(xiàn)為不同程度蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。因蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，使腫瘤所在部位以下腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，以及腫瘤細胞脫落，造成腦脊液蛋白含量增高。另外因腫瘤在椎管內(nèi)，一般較游離，故腰椎穿刺放出腦脊液后癥狀可以加重。這是由于椎管腔內(nèi)動力學改變腫瘤加重壓迫脊髓所致。
1.脊柱平片 直接征象是神經(jīng)鞘瘤鈣化斑陰影，較少見，間接征象是指腫瘤壓迫椎管及其鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生的相應改變，包括椎弓破壞、椎弓根間距離加寬，甚至椎弓根破壞消失、椎體凹陷或椎間孔擴大等。
2.脊髓造影 蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻率約占95%以上，典型的呈杯口狀充盈缺損。
3.CT與MRI CT掃描難以做出確切診斷。腫瘤在MRI T1加權(quán)圖像上呈髓外低信號瘤灶，在T2加權(quán)圖像上呈高信號瘤灶，增強后掃描，實體性腫瘤呈均勻強化，囊性腫瘤呈環(huán)形強化，少數(shù)腫瘤呈不均勻強化。另視腫瘤所在解剖層次不同，出現(xiàn)相應的脊髓移位。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷
對硬膜內(nèi)腫瘤，主要的鑒別診斷是脊膜瘤。脊膜瘤常好發(fā)于胸椎部位。但發(fā)病率女性明顯高于男性。腫瘤很少生長至神經(jīng)孔，并表現(xiàn)出椎旁腫塊。對于腫瘤中心位于神經(jīng)孔或椎旁軟組織的病變，鑒別診斷應考慮到起源于交感鏈或背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)節(jié)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)細胞瘤或起源于局部的癌及肉瘤向心性擴展等病變。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的并發(fā)癥
脊髓神經(jīng)鞘瘤如進行手術(shù)治療，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術(shù)后可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，即使在放置引流管的情況下也可發(fā)生血腫。如出現(xiàn)這種現(xiàn)象，應積極探查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術(shù)操作損傷脊髓造成，臨床表現(xiàn)類似血腫，治療以脫水、激素為主，嚴重者可再次手術(shù)，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴密引起，如有引流，應提前拔除引流管。漏液少者換藥觀察，漏液不能停止或漏液多者，應在手術(shù)室縫合瘺口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口愈合能力不良或腦脊液漏者易發(fā)生。術(shù)中應注意無菌操作。術(shù)后除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質(zhì)及多種維生素的補充。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
良性神經(jīng)鞘瘤的治療主要為外科手術(shù)切除。絕大多數(shù)病例均可通過標準的后路椎板切開，腫瘤全切除，進而達到治愈。如果手術(shù)全切除腫瘤，復發(fā)一般很少發(fā)生。絕大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤位于脊髓背側(cè)或背側(cè)方，在硬膜打開后，很容易見到。位于腹側(cè)的腫瘤可能需要切斷齒狀韌帶，獲得充分的顯露。腰部腫瘤可能被馬尾或脊髓圓錐所覆蓋，在這些病例，神經(jīng)根要分離開，提供足夠的顯露，通常腫瘤將馬尾神經(jīng)或圓錐壓向一側(cè)。當獲得充分暴露后，腫瘤與神經(jīng)或脊髓的界面容易辨認。通常有蛛網(wǎng)膜層與腫瘤緊貼，這層蛛網(wǎng)膜為多孔結(jié)構(gòu)，獨立的包繞背側(cè)及腹側(cè)神經(jīng)根。術(shù)中進行銳性分離，斷開并分離腫瘤，囊壁表面進行電凝縮小腫瘤體積。對于腫瘤近端及遠端相連的神經(jīng)根要切斷，這樣方能全切除腫瘤。如果腫瘤較大，可以先進行囊內(nèi)切除，囊內(nèi)減壓，對于腫瘤起源的神經(jīng)根須行切斷。偶爾地對神經(jīng)根的某些小枝可以作保留，尤其是較小的腫瘤。切斷這些神經(jīng)根，即使在頸椎和腰椎膨大水平也很少引起嚴重的神經(jīng)功能缺失，通常這些神經(jīng)根的功能已被鄰近的神經(jīng)根所代償。部分腫瘤組織鑲嵌入脊髓軟膜組織，并壓迫脊髓在這些病例腫瘤和脊髓的界面通常很難分離，切除部分節(jié)段的軟膜組織方可獲得腫瘤的全切除。
對于腫瘤通過椎間孔明顯侵犯椎旁結(jié)構(gòu)時，手術(shù)中應該做特殊處理。術(shù)前對硬膜下腫瘤的鄰近擴展應該仔細分析，便于手術(shù)入路的準確。磁共振檢查通常可以仔細了解腫瘤的比鄰結(jié)構(gòu)。但對于啞鈴狀腫瘤，行脊髓造影后CT斷層將更加敏感，便于觀察椎管及椎旁結(jié)構(gòu)。
頸部椎旁區(qū)域的腫瘤經(jīng)頸前入路通常難以到達，由于頸前血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)豐富，如臂叢神經(jīng)、后組腦神經(jīng)及其椎動脈等，下頜骨及其顱底肌肉骨骼附屬結(jié)構(gòu)進一步限定了上頸椎的暴露。幸運的是，絕大多數(shù)啞鈴狀腫瘤可以通過擴大后顱暴露，取得腫瘤切除。中線切口加標準的椎板切開可以安全地切除椎管硬膜內(nèi)外的腫瘤。一側(cè)關(guān)節(jié)面的全切除，最多達3cm(從硬膜邊緣到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎動脈通常向前內(nèi)側(cè)移位，通過骨膜下分離椎動脈及其腫瘤，可以很好地保護椎動脈。雖然一側(cè)頸椎關(guān)節(jié)面切除后所造成的穩(wěn)定性影響尚難以判斷，單作一側(cè)的椎板切除可以顯著降低對脊椎穩(wěn)定性的破壞。
胸部腫瘤向椎旁擴張通常可以形成巨大腫塊侵及胸腔。標準的后路入路很難提供足夠的視角處理椎旁前方的病變。前路經(jīng)胸腔或胸膜外開胸，可以很好地暴露椎前方結(jié)構(gòu)。如果硬膜下暴露必須，則可能會發(fā)生術(shù)后腦脊液胸腔漏。主要是因為胸腔負壓及其術(shù)后胸腔閉式引流可能會加重腦脊液流出。前路、后路聯(lián)合入路增加暴露，可以分階段進行。側(cè)方胸腔外入路對于同時需要增加椎管內(nèi)和椎旁暴露的病例極有價值，通常作曲棍球棍樣切口，保證牽拉椎旁肌肉。淺表的胸肩胛肌肉在中線處剝離，然后沿著皮瓣向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，縱形暴露椎旁肌肉。這些肌肉應剝離脊柱后附屬結(jié)構(gòu)與肋骨。肋骨切除和胸腔減壓可以增加胸膜外椎旁的暴露。椎管內(nèi)暴露可以通過椎旁肌肉內(nèi)側(cè)標準的椎板切開獲得。由于未進入胸腔，腦脊液漏很少發(fā)生。腰部啞鈴狀腫瘤亦可以通過側(cè)方入路獲得，在這個水平，胸背筋膜可以沿著皮膚切口被切開，并牽向側(cè)方。腰椎椎旁肌肉很深厚，腫瘤往往被包埋在腰大肌內(nèi)。單純通過腹膜后入路很難全切除腫瘤，因為腰大肌纖維和腫瘤邊緣結(jié)締組織很難相鑒別。腰叢神經(jīng)根及其分支，包括股神經(jīng)，通過腰大肌表面，很難辨認，在后腹膜分離過程中很容易受損。側(cè)方腹腔外入路能夠保證通過椎間孔追尋腫瘤及腰大肌，所有分離均在腫瘤表面進行，能夠從近端辨認神經(jīng)，從而進一步減少神經(jīng)的損傷。椎管內(nèi)硬膜下腫瘤很容易通過椎板切開得到切除。骶部啞鈴狀腫瘤通常需要前路和后路暴露，保持側(cè)臥位，可以分期手術(shù)或一期手術(shù)同時進行。
(二)預后
惡性神經(jīng)鞘瘤預后極差，生存期很少超過1年。這些腫瘤必須和某些少數(shù)表現(xiàn)出侵襲性組織學特征施萬細胞瘤相鑒別，施萬細胞瘤有惡性傾向者相對預后較好。
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