膽癌
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一、概述
膽癌是發(fā)生在膽部的惡性腫瘤，常見的有膽管癌、膽囊癌和肝外膽管癌三種。
原發(fā)性膽管癌較少見，發(fā)病率低于膽囊癌。膽管癌患者的年齡多為50-70歲，與膽囊癌不同的是從性別上以男性為多，男女之比為1.5-3∶1。
原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見，較長時(shí)間內(nèi)并未引起人們的重視，根據(jù)國內(nèi)教科書報(bào)道僅占所有癌總數(shù)的1％左右。由于B超、CT等影像學(xué)檢查的廣泛開展，膽囊癌已逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)率有所提高。然而膽囊癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差別。在印度Gupta報(bào)告膽囊癌的發(fā)病率在所有癌中占2．9％，占消化道惡性腫瘤的31．8％，而美國在消化道腫瘤中位于直腸、結(jié)腸、胰腺和胃后，占消化道腫瘤的3％。膽囊癌病人的女性發(fā)病率高于男性，50歲以上者占90％。
肝外膽管癌亦不多見。
二、病理
（一）膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。根據(jù)癌腫所在部位，可分為上段、中段及下段三種。上段包括左、右肝管及肝總管，發(fā)生在此處的癌腫較多，約占膽管癌的40%-75%。中段指位于膽囊管到十二指腸下緣以上的一段膽總管。下段指位于十二指腸下緣與乏特氏壺腹之間的膽管發(fā)生的癌腫。根據(jù)癌腫的肉眼所見，可分3種類型：
1、乳頭型：常為多發(fā)性，多見于下部膽管。
2、結(jié)節(jié)型：一般較小也局限的腫塊，多見于中部膽管。
3、彌漫型：多表現(xiàn)為廣泛部位的管壁明顯增厚，伴管腔狹窄。
膽管癌的組織學(xué)分類，腺癌占絕大多數(shù)，偶可見鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、類癌、肉瘤等。
原發(fā)性膽管癌較少見，占普通檢查的0．01％～0．46％，腫瘤病人檢查的2％，膽道手術(shù)的0．3％～1．8％。在歐美膽囊癌為膽管癌的1．5～5倍，日本的資料則膽管癌多于膽囊癌。男女之比約為1．5～3．0。發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見于年輕人。
（二）膽囊癌發(fā)生在底部多見，頸部次之，體部較少。組織學(xué)上腺癌占80％，未分化癌占6％，鱗癌占3％，混合癌占1％。膽囊癌可直接浸潤周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道、血循環(huán)、神經(jīng)、膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植。晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚和較少。
（三）肝外膽管癌是指左右肝管、肝總管、胰腺上膽總管的原發(fā)惡性腫瘤，通常不包括位于壺腹部和乳頭部的癌腫。多發(fā)生于肝外膽管任何部位，但肝門部膽管癌（Klatskin氏腫瘤）約占50％以上。
肝外膽管癌在解剖學(xué)上，根據(jù)癌發(fā)生的部位可分為：①左右肝管癌；②肝總管癌；③膽囊管癌；④肝總管、膽囊管及膽總管匯合處癌；⑤膽總管癌。
肝外膽管癌在大體形態(tài)上可分為三型：①管壁浸潤型：可見于膽管的任何部位，最為多見。由于受累的管壁增厚，可致管腔變小或狹窄，進(jìn)而可發(fā)生阻塞現(xiàn)象。②結(jié)節(jié)型：較管壁浸潤型少見，可見于較晚期的膽管癌，癌結(jié)節(jié)的直徑可1．5～5．0cm。③腔內(nèi)乳頭狀型：最少見，可見于膽管的任何部位，但匯合部更為少見。此型可將膽管腔完全阻塞。癌組織除主要向管腔內(nèi)生長外，亦可進(jìn)一步向管壁內(nèi)浸潤生長。
根據(jù)癌細(xì)胞的類型、分化程度及癌組織生長方式，外膽管癌可分為以下6型：⑦乳頭狀腺癌：除個(gè)別為管壁浸潤型外，幾乎均為腔內(nèi)乳頭狀型。②高分化腺癌：在膽管癌中最多，可占2／3以上，可見于任何部位。癌組織均在管壁內(nèi)浸潤生長，環(huán)繞整個(gè)管壁。浸潤的癌組織呈大小不等，形狀不規(guī)則的腺體結(jié)構(gòu)，有的可擴(kuò)大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌組織部分呈腺體結(jié)構(gòu)，部分為不規(guī)則的實(shí)性片塊，亦在管壁內(nèi)彌漫浸潤生長。④未分化癌：較少見。有的小細(xì)胞未分化癌，與膽囊的未分化癌相同，癌細(xì)胞在膽管壁內(nèi)彌漫浸潤，間質(zhì)較少。癌組織侵襲較大，常可侵及膽管周圍脂肪組織或鄰近的器官。⑤印戒細(xì)胞癌：較少見。它與膽囊或胃腸道的印戒細(xì)胞癌一樣，由分化程度不等的含有粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成。癌細(xì)胞無一定結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤。⑥鱗狀細(xì)胞癌：罕見。其組織形態(tài)與其他器官所見者相同。
三、癥狀
進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽管癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅(jiān)硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。
膽囊癌的臨床癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。由于絕大多數(shù)病人均伴有膽囊結(jié)石，故臨床發(fā)生的疼痛與結(jié)石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續(xù)性鈍痛。黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)。當(dāng)膽囊管阻塞或癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟或鄰近器官時(shí)，有時(shí)可在上腹部捫及堅(jiān)硬腫塊。如癌腫侵犯十二指腸，可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀。
進(jìn)行性梗阻性黃疸為肝外膽管癌的的主要癥狀。
總之，膽癌患者必須正視以下癥狀：
1、持續(xù)進(jìn)行性梗阻性黃疽。尿濃茶色，糞便灰白。
2、上腹隱痛伴有消化不良的表現(xiàn)和體重下降。
4、可有發(fā)冷，發(fā)熱。
5、查體，皮膚，鞏膜黃染，可觸及腫大的膽囊，肝大質(zhì)硬，晚期有門脈高壓癥表現(xiàn)。
四、常見治療手段
一般為手術(shù)治療、放療和化療等。 膽癌對(duì)各種化療藥物均不敏感，很難觀察其療效，多用于術(shù)后輔助治療。
治療常用藥物:
1.原發(fā)癌灶抑制、癥狀控制藥物：珍香膠囊 參丹散結(jié)膠囊 參蓮顆粒 抗癌平丸
2.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移治療藥物：復(fù)方斑蝥膠囊 鴉膽子油口服液 西黃丸 消癌平片
3.放化療輔助藥：微達(dá)康顆粒 貞芪扶正顆粒 貞芪扶正膠囊 參芪十一味顆粒
5.癌性疼痛控制藥：蟾烏巴布膏
五、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移
神經(jīng)浸潤轉(zhuǎn)移是膽管癌預(yù)后不良的重要因素。神經(jīng)細(xì)胞粘附分子(neural cell adhesion molecule,NCAM)介導(dǎo)癌細(xì)胞的神經(jīng)浸潤轉(zhuǎn)移。DPC4基因對(duì)膽管癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移也有重要影響。
膽囊癌早期沒有特異、典型的癥狀，診斷困難，治療效果差。晚期膽囊癌的主要癥狀是右上腹痛、黃疸、右上腹部有硬塊、體重下降。出現(xiàn)黃疸，說明已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外膽管受阻，腫瘤已無法手術(shù)切除；合并結(jié)石梗阻，也可出現(xiàn)黃疸。膽囊癌直接擴(kuò)散胃及十二指腸，可引起胃幽門梗阻。膽囊癌的轉(zhuǎn)移早而廣泛，最常見的是肝臟轉(zhuǎn)移。
肝外膽管癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴(kuò)散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉(zhuǎn)移。
六、預(yù)后
膽癌預(yù)后不太理想，其中膽管癌預(yù)后是極差的。膽管癌手術(shù)切除組一般平均生存期為13個(gè)月，很少存活5年。如單作膽管內(nèi)或外引流，其平均生存僅6～7個(gè)月，很少超過1年。
七、驗(yàn)方偏方
驗(yàn)方：
①天性草根、野芥菜根各94～125g，分別水煎，去渣后加白糖適量飲服，上午服天性草根，下午服野芥菜根。
療效：報(bào)告治愈1例，已觀察5年無復(fù)發(fā)。
方源：安徽省樅陽縣血防站。
②犀黃丸(成藥)：每日g，口服，同時(shí)配用阿霉素等化療藥物及護(hù)肝藥物。
療效：用本方治療原發(fā)性巨塊型肝癌4例，隨訪時(shí)間最短者14個(gè)月，最長者30個(gè)月，患者均繼在。
方源：方書琴：阿霉素配用其它化療與中草藥治療原發(fā)性巨型肝癌4例報(bào)告。《癌癥》(4)：375，1986。
③安宮牛黃丸：每日丸溫水調(diào)化，飯后服。病情穩(wěn)定后改為每日半丸，10丸為一療程，可同時(shí)服用中藥煎劑。
療效：用本方治療晚期肝癌6例，3例均生存期為327天，(其中2例生存1年以上)，另3例從治療到出院平均住院229天。1年后隨訪均健在。
方源：張年樂等：安宮牛黃丸并中醫(yī)辯證治療晚期肝癌——附6例報(bào)告。《實(shí)用癌癥》(3)：182，1989。
偏方：
①金蟲散：全蝎、娛蚣、水蛭、僵蠶、蜣螂、守宮、五靈脂各等分為，每日2次，每次3克。
②斑蝥燒雞蛋：斑蝥2只，去頭足，放入雞蛋內(nèi)，棉紙包文火燒熟，去斑螫，吃雞蛋，每日2個(gè)，連服3天，休3天再服。
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