腫瘤的綜合治療
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腫瘤的綜合治療(multimodality treatment of tumor)，根據惡性腫瘤的種類、性質、病期和發展趨勢，合理、有計劃地將現有幾種治療手段聯合應用的治療方法。其目的是大幅度地提高治愈率和改進病人的生活質量。綜合治療主要用于惡性腫瘤，可以提高許多較晚期病人的近期療效，對早期病例進行藥物或免疫治療輔以手術，效果也很顯著。惡性腫瘤治療目前已進入綜合治療的階段。
腫瘤治療的現狀
對于腫瘤的治療，目前有三種肯定的方法、即手術治療、放射治療（放療）和藥物治療（化學治療或化療）。還有一種實驗性方法即免疫治療。從歷史上看，手術是第一種根治腫瘤的方法。良性腫瘤一般以手術切除為主，對于某些局限性腫瘤如良性瘤，單用手術方法有時即可治愈。生長在某些部位的腫瘤（如垂體瘤）則手術困難，可進行放射治療。多數惡性腫瘤在早期應首選手術治療。除原發腫瘤外，還應將區域性淋巴結一并切除，這稱“根治術”。在惡性腫瘤單純手術治療并不能防止復發和遠處轉移。即使是較小的手術，合并放射或化學治療，對很多腫瘤也能取得較好的效果。20世紀上半葉，放射治療只是一種緩解病情，延長壽命的姑息性手段，但隨著經驗的積累和新放射源的使用，目前已能根治多種早、中期腫瘤（如皮膚癌、子宮頸癌、鼻咽癌等）。不過放射治療還有一定的局限性；如果配合其他治療方法，則療效可有相當提高。如骨肉瘤、小細胞肺癌等播散趨向明顯，即使可以切凈，也應先作化學治療以后再手術，術后根據情況進行其他治療。化學治療的發展歷史較短，目前化學治療的單獨應用在多數腫瘤尚處于姑息性治療的水平。但對于某些腫瘤如絨毛膜癌、急性淋巴細胞性白血病、睪丸腫瘤和惡性淋巴瘤等十多種腫瘤，化學治療已取得相當高的治愈率。或可用作主要治療手段。因此多數學者認為，化療正從姑息性治療向根治水平過度。化學治療屬全身治療，對數量不多的播散性敏感腫瘤及手術時潛在的遠處轉移灶療效最好。但是化療也有對腫瘤細胞的選擇抑制作用不強及全身用藥毒性較大的缺點。中醫治療在調動機體的抗病能力、減輕其他治療的副作用方面，有其獨特的長處，但對腫瘤的局部控制作用一般較差。免疫治療目前正處于更新過程，根據對腫瘤免疫學的認識，新一代的生物反應調節劑 (BRM)正在臨床試用。這種生物療法的作用屬于D級動力學，即一定的免疫活性細胞或抗體可以消滅一定數量的瘤細胞。它與常用的化療藥物作用不同，它們多屬于一級動力學，即只能殺滅一定比例的瘤細胞。現有的免疫治療方法只能在殘存腫瘤細胞數量很少的條件下發揮作用，因此多作為輔助手段使用。
對于某種腫瘤，局部控制相對地說是個主要問題。例如皮膚基底細胞癌絕少轉移，皮膚鱗狀上皮癌也很少轉移，任何局部治療，包括手術切除、放射治療及化學治療，如5-氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌凈（一種砷制劑）等都可以治愈，這樣就沒有必要再加用其他治療，甚至擴大切除或預防性照射也不必要。但在另一些情況下，如患絨毛膜癌、骨肉瘤等時，雖盡量擴大切除或照射，都很難避免遠處播散，因此必須采取必要的全身措施，才能達到根治的目的。還有一些腫瘤，如多發性骨髓瘤、白血病和某些惡性淋巴組織腫瘤，在診斷時即屬全身性，所以化療是首選的治療方法。而對一些以局部復發為主要問題的腫瘤，如中樞神經系統腫瘤，頭頸部的惡性腫瘤，輔助放療可在一定程度上提高手術治療的治愈率。有些良性腫瘤（海綿狀血管瘤）可用硬化劑注射治療，單純血管瘤可用液氮或二氧化碳雪冷凝治療。
即使是對同一種腫瘤，可需要根據不同的發展階段和趨向采取適當的治療措施。例如，乳腺癌在迅速發展的階段不宜冒然手術，而應先用放射和藥物治療，待腫瘤相對穩定后再施行手術。對多數早期惡性腫瘤而言，如果單獨手術即可治愈，則過分的放療或化療反而有害。在另一方面，有些晚期直腸癌、食管癌經化療或放療取得一定程度的控制后，若能手術切除則可以提高治愈率。從免疫學角度看，腫瘤發展迅速便說明機體免疫處于抑制和“麻痹”狀態，手術后肯定容易播散。但若使用其他治療措施，待腫瘤穩定后再做手術，則播散機會大為下降。
1960年代以來，在很多常見惡性腫瘤的治療中綜合治療已經取代傳統的單一治療，睪丸腫瘤、骨腫瘤，尤因氏瘤、腎母細胞瘤、惡性淋巴瘤、急性白血病、乳腺癌、軟組織肉瘤、頭頸部癌和小細胞肺癌的治愈率已提高。由于改善了對于腫瘤的全身控制，某些腫瘤已擴散的病人仍可得治愈。
但綜合治療仍存在很多問題，比較重要的有：對多數腫瘤來說仍缺乏可靠的估計殘存細胞數量的指標，如生物化學和免疫學標記物；有些腫瘤藥物治療的療效不高，存在耐藥問題等。
綜合治療的原則和計劃
首先，目的要明確，安排的順序要符合腫瘤細胞生物學規律。
腫瘤治療失敗的主要原因有:①局部治療不徹底，或腫瘤在不成功的治療后局部復發；②遠處轉移；③機體免疫功能降低。綜合治療的目的即使原來不能手術的病人得以接受手術治療；減低復發或播散的可能性以提高治愈率；或通過增強病人的免疫功能來提高治愈率和勞動力。
在腫瘤細胞生物學，特別是增殖動力學方面認識的提高，為合理的綜合治療提供了理論依據。腫瘤細胞的增殖并不是直線式的，而是具有一定的階段性，在腫瘤細胞增殖較快的時候不應進行手術，在生長相對緩慢的時候進行手術效果最佳。手術切除主要腫塊后，由于負反饋作用，一些殘存的處于何止期的細胞進入增殖周期，此時給予化療效果最好;而經過一定時間的放療以后，血管栓塞，纖維細胞增生，血運減少，此時若再作藥物治療，藥物常不能進入腫瘤所在區域。因此，為了加強局部照射的療效，最好在放療之前或放療之中合并應用化療。放射線和某些藥物能抑制機體的免疫功能，在機體免疫功能低下時，免疫治療的效果差。所以，最好在手術、放射或化療之后，經過短期休息，當免疫功能有一定程度恢復之時才開始免疫治療。但也不能過晚，因為腫瘤細胞增殖速度超過免疫殺傷能力時，免疫效果也不好。
臨床實踐證明，對有些腫瘤單用局部治療是不夠的。例如，對于小腿上一個不大的骨肉瘤，雖及時進行下肢截肢術，但大多數病人會在半年到一年內死于肺轉移；有的乳腺癌腫塊可能不大，雖及時進行根治術或擴大根治術，但隨后會出現播散。原因是術前已有目前還很難查知的微小轉移灶，合理的輔助化療可將這些微小的轉移灶消滅于細胞數量不大的時候。在有效的放療、化療之后再做手術(所謂“輔助手術”)將殘余病灶切除，可以將對放、化療抗拒的某些癌細胞消除，提高治愈率。不但如此，通過對切除標本的深入檢查，對腫瘤生物學本質也可有進一步認識。例如已經發現，肺的小細胞癌治療后有時殘存部分鱗狀上皮癌，這說明原來就是混合癌；睪丸腫瘤也是如此。治療后對化療、放療敏感的成分被消滅，而不敏感的成分殘留下來，如果不予手術切除則可能成為復發轉移的根源。
其次，要作合理的、有計劃的安排。對某些腫瘤，局部控制相對地具有重要地位；而對另一些腫瘤則必須加強必要的全身措施，才能達到根治的目的。一些常見腫瘤局部致死的百分率如下：中樞神經系統腫瘤和卵巢癌為90％，皮膚癌和肝癌為80％，食管癌、宮頸癌、宮體癌和前列腺癌為60％，其次是胃癌、大腸癌、頭頸部癌、乳腺癌、肺癌、惡性淋巴瘤等。在肺癌的幾種病理類型中，鱗癌治療失敗的原因以局部為主，小細胞癌則以遠處播散為主，而腺癌和大細胞癌則二者兼有。這對治療方法的選擇都有關系。
第三，要重視調動和保護機體的抗病能力。1960年代初期，隨著外科技術的提高，新放射源的應用和有效抗腫瘤藥物的增多，腫瘤治療中一度熱衷于廣泛切除、超根治術、大劑量照射和沖擊化療，但這些方法并不理想，還常帶來嚴重的并發癥和后遺癥，1970年代以來，許多腫瘤學家又轉向比較保守的手術和綜合治療，這樣能較好地保存勞動力，例如對早期乳腺癌施行改良手術配合放療或化療，療效與根治術相同，對病人上臂活動能力無影響，甚至可以保存乳腺良好的外形。對上頜竇癌在動脈插管化療的同時作放射，以后再做較小的局部手術，5年生存率達70％。這不但提高了生存率，而且避免了上頜骨廣泛切除手術造成的缺陷。對睪丸精原細胞痛在睪丸精索高位切除后并用放療或N-甲酰溶肉瘤素治療，治愈率都超過90％，從而避免了腹部手術。肢體和軟組織肉瘤，局部切除加大劑量放療和多程化療可以不作截肢。以上例子說明綜合治療對保護勞動力具有較大的優越性。
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