職業性哮喘
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職業性哮喘屬支氣管哮喘的一種，是由于接觸工作環境中職業性致喘物后引起的氣道疾病。臨床表現為接觸職業致喘物后出現的發作性胸悶、氣短、喘息、哮鳴，常伴有咳嗽、咳痰等。癥狀的發生與工作環境有密切關系。
近年來職業性哮喘發病人數有逐年增多的趨勢，這主要由于合成化學工業的迅猛發展，不但使接觸人數有所增加，同時也出現了前所未有的種類與數量極多的職業性變應原或半抗原物質。因此喚起職業醫學工作者及勞動者的重視，有效地控制與改善工作環境，是當務之急 。
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流行病學
近年流行病學調查研究普遍認為，在世界范圍內，職業性哮喘的發病率有逐漸增高的趨勢，職業性哮喘也越來越成為危害職業人群健康的主要疾病。根據Reijula1994年報道，從1981～1991年，芬蘭職業性哮喘人數從156例增加到352例，增加了125% 。在美國普通人群中，大約有5%，即1100～1200萬人患有哮喘，其中至少有3%是職業性哮喘，工作相關性哮喘占所有哮喘的15%。在英國1989～1990年進行的工作相關性呼吸系統疾病調查中，有1118名職業性哮喘患者，占同期調查的所有工作相關性呼吸系統疾病的26%，是英國職業性肺病報告中最常見的疾病 。
1.職業性哮喘患者占哮喘總人數的2%～15%，有些職業人群的哮喘發病率高達50%。
2.職業性哮喘癥狀的發生與工作環境有密切關系，可表現為速發性和遲發性哮喘反應，后者易被誤診。
3.特異性支氣管激發試驗是診斷職業性哮喘和篩查職業性致喘物最有診斷價值的方法。
4.避免與過敏原接觸是治療職業性哮喘最重要的措施。
引起職業性哮喘的物質
據近年來的報道，職業性致喘物的種類已超過200多種，而且仍在繼續增多。所涉及的職業也頗為廣泛，包括化工、合成纖維、橡膠、染料、塑料、電子、制藥、紡織、印染、皮革、油漆、顏料、冶煉、農藥、實驗動物和家禽飼養、糧食、食品加工與作物種植等。致喘物分為化學物、藥物、酶類、動物、植物、金屬、刺激性氣體。
發病機制的研究
職業性致喘物引起職業性哮喘的機制主要有變應性機制、藥理性機制和神經原性炎癥機制，職業性哮喘的發病有時是一種機制起作用，但大多數情況下是多種機制共同作用的結果 。
變應性機制
高分子質量的職業性致喘物或小分子的半抗原，刺激機體產生特異性IgE抗體，引發IgE抗體介導的Ⅰ型超敏反應，引起氣道炎癥性改變導致過敏性、職業性哮喘。在對含酶洗滌劑生產工人的研究中，可在工人體內檢測出特異性的抗酶IgE抗體。對鄰苯二甲酸酐（PA）致敏豚鼠血清進行被動皮膚過敏試驗（PCA）及PCA抑制試驗，證實血清中存在PA特異性IgE及IgG抗體。
細胞免疫在哮喘發作過程中起著重要的作用，在對紅刺柏引起職業性哮喘患者的研究中，33名患者中有8人外周血T淋巴細胞對大側柏酸—人血清白蛋白（PA-HAS）的刺激呈明顯的增殖反應，而非職業病哮喘患者無此現象。
細胞因子起著傳遞各種炎癥細胞之間重要信息的作用，并決定炎癥反應類型和持續時間。它們在合成過程、受體調節和生物活性等方面相互制約和相互促進，形成一個細胞網絡，在此網絡中的大多數細胞因子都參與了哮喘的發作，其中最重要的有白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）和集落刺激因子（CM-CSF）。IL-5可以影響嗜酸性粒細胞的趨化、轉移，誘導過氧化物的產生、脫顆粒等，抗原刺激試驗4h后，IL-5釋放明顯增加，24h后達到最高濃度 。
藥理性機制
某些職業性致喘物具有藥理激動劑作用，可刺激呼吸道組織直接釋放組胺，引起支氣管哮喘。這些物質有棉麻塵，谷塵，紅刺柏，鉑鹽等。此外，尚可阻斷β 2 腎上腺素能受體的興奮，導致炎癥介質釋放，支氣管平滑肌收縮，如TDI即有此種作用，某些毒物可以抑制膽堿酯酶使乙酰膽堿聚集，興奮膽堿受體，造成支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增多，導致神經末梢敏感化和氣道高反應性。
神經源性炎癥機制
刺激性氣體所引起的支氣管哮喘與其對支氣管粘膜的腐蝕作用有關。在長期的刺激或短期高濃度的刺激下，氣道粘膜柱狀纖毛上皮細胞活動減弱、壞死、脫落，粘膜下腺體肥大，分泌亢進，且伴有炎癥細胞浸潤并釋放各種炎癥介質，導致化學刺激性炎癥，引起支氣管哮喘。另外，上皮細胞的破壞還使上皮細胞間隙增寬，神經末梢暴露。氣道的神經末梢暴露，對刺激的反應敏感化。氣道的神經支配除膽堿能和腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素非膽堿能（NANC）神經支配，這種神經纖維在刺激作用下可釋放神經肽A、神經肽B、p物質，引起咳嗽、粘液分泌、平滑肌收縮、血漿滲出、炎性細胞浸潤等神經源性炎癥， 引起氣道高反應性和職業性哮喘。這些物質有Cl2 ，H2 S，SO2 ，農藥等。
診斷
對哮喘者進行職業性病因評價十分重要。判斷病因需要依靠各項指標的綜合分析，目前已被世界各國公認的指標是:
病史
了解疾病的發生發展與其職業的關系。使用問卷調查是最基本的調查工具與方法，適用于流行病學及個體調查，是目前最為廣泛采用的方法。典型的職業性哮喘歷史是:工作時哮喘惡化，周末及假期癥狀好轉或改善。但并非所有病例都具有典型歷史，不少人由于工作外的許多因素如:在其他環境中接觸香煙、油煙、殺蟲藥等刺激物或經冷空氣、運動等影響，也能使其哮喘發作，從而使發作失去了規律性;也有某些人由于屬遲發性哮喘，而經常于家中或夜間發作 。
肺功能試驗
肺功能指標表現可逆性氣道阻塞，可用舒喘靈吸入試驗來證明。患者哮喘發作時下降的FEV 1 值可由于吸入受體激動劑而增加15%以上。氣道高反應性可用乙酰膽堿或組胺激發實驗來證實。以上指標均屬于哮喘的標志，并非職業性哮喘所特有;但另一方面，如果一個工人換班后缺少氣道高反應性，即使有主觀癥狀，也難以判定存在職業性哮喘。
最大呼氣流速（PEF）的監測
訓練工人使用簡易最大呼氣流速計，并每天記錄，進行連續的、包括工作日及節假日的觀察，至少3周，借此可發現職業環境與肺功能障礙之間的關系，并判定可疑職業性變應原。近年來的實踐研究證明，PEF檢測對于確定職業性哮喘是有用的，其敏感性與特異性分別可達81%～89%及74%～89% 。
免疫學試驗
主要指抗原特異性免疫指標的異常，包括抗原皮膚試驗（A-ST）、特異性IgE、IgG（S-IgE、S-IgG）抗體測定、抗原刺激組胺釋放試驗、特異性單核細胞衍生組胺釋放因子（HRF）測定等，主要用于證實對職業物質的過敏 ［16］ 。該種檢查手段使用方便，特異性及敏感性均較高。S-IgE對鉑復合鹽、TDIPA、酶洗劑、谷物、木塵等哮喘的陽性率可達50%～100%，并與其他指標如S-IgG4、A-ST等相一致。抗原特異性抗體檢查的陽性率不僅取決于機體的免疫狀況，也取決于使用抗原的純度、效價以及測試方法等因素。
抗原特異性支氣管激發試驗（A-BPT）
目前在確定職業性哮喘的病因診斷方面A-BPT被普遍認為是“金標準”;該試驗可在室內或工作環境中進行，第1h設10～15min、第2h每30min觀測1次，之后，每1h1次，應觀測至少8h。氣道對變應原的反應的典型形式為即刻反應、遲發性反應及雙向反應。
生物標志物的應用
檢測支氣管哮喘患者痰中嗜酸性粒細胞和呼出氣中NO的含量，可以作為一種非損傷性的評價氣道炎癥的方法。對可疑紅刺柏誘發的職業性哮喘患者進行支氣管激發試驗，在試驗前和試驗中間，測定痰中嗜酸性粒細胞和呼出氣中NO的含量;BPT6h和24h后哮喘病人痰中嗜酸性粒細胞明顯增多，和FEV 1 的下降相關，但呼氣中NO的量和肺功能之間無相關關系。
預后研究
職業性哮喘患者如果能夠早期診斷，早期脫離工作崗位，一般可有明顯的好轉或痊愈;但就全部職業性哮喘病例的追蹤觀察來看，停止接觸后，哮喘癥狀減輕，NBSH有改進者，最多不超過50%。另一方面，如果繼續接觸，則癥狀肯定進一步惡化。如Pisati觀察60例TDI哮喘患者，追蹤5年后進行再評價，其中17例繼續接觸TDI，而另一組43例完全脫離原工作崗位，不再接觸TDI，結果前組癥狀明顯加重，PD15增加3倍，其中有28.2%全部恢復，23.2%進步，37.2%穩定，11.6%惡化。
估計職業性哮喘患者預后不佳的主要因素可能是:
- 臨床方面:有較長的職業接觸史，診斷前有較長及較重的哮喘癥狀史，脫離接觸及治療措施延誤。
- 免疫方面:抗原皮試，特異性抗體強陽性。
- 呼吸道病理形態學方面:有支氣管網狀基底膜增厚，單核細胞及管腔中的嗜酸性粒細胞數明顯增加，電鏡下可見有嗜酸性粒細胞，肥大細胞脫顆粒現象。
- 存在其他情況:如患者有特異性過敏體質、吸煙習慣、經常的非特異性刺激、病毒感染以及是否有恰當的治療等因素也可能影響預后。
參考文獻
1 王蘭，剛葆琪.現代勞動衛生學，北京:人民衛生出版社，1994，267.
2 顧維祖，張勝年，王瑩，等.職業醫學進展，北京:人民衛生出版社，1998，108.
參考
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