老年人預激綜合征
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預激綜合征(preexcitation syndrome)是一種以異常房室傳導途徑為病理基礎，以異常心電生理表現、易合并多種快速心律失常為特征的臨床綜合征。1930年，由White、Parkison和Wolff首先報道，故稱為 (WPW綜合征)。1944年，Ohnell提出“預激”這一術語。
目錄 |
老年人預激綜合征的病因
WPW綜合征患者大多數無器質性心臟病，少數有先天性或后天性心臟病。如三尖瓣下移，肥厚性心肌病，部分有家族性傾向。
發(fā)病機制：
預激綜合征是一種房室傳導異常，表現為心房沖動通過房室旁道部分或全部提前到達心室，并易伴發(fā)快速心律失常。
老年人預激綜合征的癥狀
1.癥狀
(1)無癥狀：預激綜合征本身不會引起癥狀，具有預激綜合征心電圖表現者，易發(fā)生心動過速，并隨年齡增長而增加。
(2)有癥狀：當發(fā)生頻率過于快速的心動過速(特別是心房纖顫持續(xù)發(fā)作)，可有體征，如心悸、心絞痛、低血壓、黑蒙、暈厥、甚至心力衰竭、休克、猝死等。
2.體征
(1)無體征火罐網：預激綜合征者，如不合并心動過速發(fā)作，可以無體征。
(2)在老年患者，由于合并高血壓及冠心病鶒，而表現出基礎疾病的體征。
(3)有體征火罐網：當預激綜合征合并心動過速發(fā)作時，則可有相應的體征火罐網，如心室率快，整齊或不齊，心音弱、血壓低等。
3.心電圖表現
(1)典型預激綜合征的心電圖表現：
①P-R間期縮短，小于0.12s，火罐網一般在0.08～0.10s。②QRS波群增寬大于或等于0.12s。③有預激波，即QRS波起始部頓挫或切跡，形態(tài)類似于希臘字母的“δ”(delta波)?？烧紩r0.02～0.08s，方向多和QRS主波方向相同。④P-J間期鶒在正常范圍內，一般小于0.27s。⑤典型預激竇性心律P波常與預激波融合火罐網，以致P-R段消失鶒。⑥繼發(fā)性ST-T改變，以R波為主鶒的導聯ST段下降，T波低平，雙向或倒置。⑦反映心室間隔激動導聯Ⅰ致V5、V6通常q波消失，預激波的存在為本綜合征健康搜索的心電圖主要特點。典型預激綜合征又分為兩種類型：A型為V1～V6導聯上的預激波均為正向，QRS主波全部向上健康搜索，P-R間期縮短。B型為V1、V2導聯的預激波和QRS波群均向下，呈QS、QR或RS型，V5、V6導聯上的主波向上。
(2)隱匿型激綜合征：系由于隱匿性房室旁道所致，竇性心律下心電圖正常，無預激波或預激波不典型，或只在并發(fā)心律失常時顯示相應的改變。
(3)間歇性預激綜合征：在心電圖上，有時出現典型預激綜合征的表現，有時這種表現消失。房室旁道前向傳導時心電圖在心室預激改變，但有時在一定條件下，房室旁道不顯示前傳能力，則心電圖完全正常健康搜索。
4.預激綜合征合并心律失常的心電圖表現 預激綜合征可合并各種類型的心律失常，最常見的為房室折返性心動過速鶒、心房顫動及心房撲動，甚至心室顫動而猝死健康搜索。
(1)房室折返性心動過速(AVRT)：發(fā)生率最高，達70%～80%，其發(fā)生機制鶒是房室旁道的存在，為折返構成了解剖學上的基礎。折返環(huán)涉及心房，ANV-HPS，心室和房室旁道。發(fā)作特點為突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時間從數秒數小時或數日不等。
AVRT分為兩類型：順向型房室折返性心動過速和逆向型房室折返性心動過速鶒。
①順向型房室折返性心動過速：這種心動過速是從正常徑路下傳，從旁道房室結→希浦系統(tǒng)→心室→房室旁道。主要由隱匿型旁路所致。心電圖表現為：A.心率150～240次/minB.誘發(fā)心動過速的心搏常無P-R間期延長。C.約有25%的病人在心動過速發(fā)作時，表現為功能性左或右束支阻滯，而呈寬QRS型心動過速。D.可伴有QRS波電壓交替。E.Ⅱ、Ⅲ、avF導聯的QRS波后面有逆行P波，P'-R>R-P'說明室房傳導比房早傳導快。
②逆向型房室折返性心動過速：逆向型折返性心動過速發(fā)作時，其激動方向：心房→房室旁道→心室→希氏束→房室結→心房，此類型比較少見。約占20%。心動過速頻率140～250次/min，癥狀重，危險性大。其心電圖上QRS波寬大畸形，預激波明顯，如能看清逆?zhèn)鞯腜波，則P'-R (2)心房撲動、心房顫動：預激綜合征并發(fā)心房顫動的發(fā)生率多家報道不同，一般認為在11.5%～30%之間，合并心房撲動者較少見。其心電圖表現的特征是：①心房顫動為陣發(fā)性健康搜索，反復發(fā)作，②發(fā)作時心室率在200次/min以上。③QRS波寬大畸形，可見S波且易變性較大，有時呈完全預激，有時呈不完全性預激。如隱匿性旁道合并心房顫動則QRS波群窄，無預激波，房波幅大。
(3)期前收縮鶒：預激綜合征患者可發(fā)生期前收縮，房性、交界性、室性期前收縮均可見。室上性者多于室性。
(1)動態(tài)心電圖：當平靜心電圖不能發(fā)現時，可以做動態(tài)心電圖明確如下問題：①顯示間歇性和潛在性預激綜合征的典型心電圖特點。②可以明確房室折返性心動過速的誘發(fā)因素，回顧性分析，何種原因引起的心動過速，如房性、室性期前收縮還是心率增快。③有助于觀察預激綜合征合并快速心律失常的演變過程。④動態(tài)心電圖可以發(fā)現某些癥狀與預激綜合征的關系，如陣發(fā)性心慌、心悸、暈厥等是否由于預激綜合征并發(fā)快速型心律失常所致。
(2)運動心電圖健康搜索：觀察不同運動負荷對顯性預激綜合征病人的心率影響而發(fā)生的心電圖改變，可以評價房室旁道前向傳導的功能，同時病人運動試驗中可誘發(fā)AVRT，可作為協助診斷方法之一，運動可加速正常房室傳導，運動后心率加快預激波逐漸變小由典型預激波轉變成不典型健康搜索，有些患者運動后，當心率達到一定的頻率預激波可消失。
(3)藥物試驗：應用藥物試驗對顯性預激綜合征心電圖變化的影響，來評價房室旁道的前向傳導功能。同時擬制AVN-HPS前向傳導而顯示或增加房室旁路傳導使心室預激更為明顯。主要有普魯卡因胺試驗及三磷腺苷試驗。
(4)電生理檢查火罐網：包括食管電生理和心腔內電生理檢查鶒前者為無創(chuàng)技術。
①可能明確顯性房室旁道和部分隱性房室旁道的存在。
②同時評價這些旁道的前向傳導功能。
③判斷房室旁道的大致部位。
④可鑒別房室折返性心動過速。心臟電生理檢查的基本方法是心臟程序與心內電圖(包括希氏束圖)描記其目的：
A.對預激波不明顯的病人確定診斷。
B.房室旁道和其他類型旁道的鑒別。
C.房室旁道的定位。
D.觀察WPW環(huán)行運動心動過速的發(fā)生與終止機制。
E.測定旁道健康搜索的不應期。
F.評價藥物及手術治療效果。
G.為起搏器治療準備條件。
H.主要用于指導房室旁道健康搜索的導管射頻消融治療
老年人預激綜合征的診斷
老年人預激綜合征的檢查化驗
血常規(guī)正常。
其它輔助檢查：
平靜心電圖有典型WPW綜合征心電圖特征，其次動態(tài)心電圖有利于心律失常定性、心內電圖可鑒別房室折返性心動過速。
老年人預激綜合征的鑒別診斷
大約5%的患者為逆向型房室折返性心動過速，QRS波群寬大畸形，應注意與室性心動過速加以鑒別。
老年人預激綜合征的并發(fā)癥
WPW綜合征80%以上的為心動過速發(fā)作如持續(xù)時間較長，可導致心衰、低血壓、暈厥。同時并發(fā)房顫、房撲者甚至心臟猝死。
老年人預激綜合征的預防和治療方法
為有效預防心動過速的復發(fā)，應選用2種藥物，同時抑制折返環(huán)路的前向與逆向傳導，如奎尼丁與普萘洛爾或普魯卡因胺與維拉帕米。應用ⅠC類和Ⅲ類抗心律失常藥(胺碘酮、索他洛爾)也有效。
老年人預激綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
預激綜合征無心動過速發(fā)生者，無須特殊治療。有心動過速但無癥狀的中青年患者，一般無須治療。若由期前收縮所致的心悸，可應用普萘洛爾、維拉帕米等，不需長期維持用藥。有心動過速及嚴重癥狀的中青年患者，應積極治療，控制心動過速發(fā)作(應用藥物，臨時心臟起搏，直流電復律)，并按期進行射頻消融治療。老年預激綜合征患者，發(fā)生心動過速，有其特點。老年人多合并有器質性心臟病或心臟儲備功能較差，心動過速的耐受性差，對血流動力學的影響明顯。老年病人可存在竇房結退行性病變，多種藥物對正常竇房結的功能無不利影響，但對有病變的竇房結或有功能減退者，有明顯的抑制作用。在臨床中，我們發(fā)現維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療老年并發(fā)心動過速，當心動過速終止后，易出現竇性心動過緩或竇性停搏。另外，老年病人的肝、腎功能相對較差，對藥物的清除能力也較弱，易出現藥物積累所致的副作用。因此，老年人用藥治療時應：①在心電監(jiān)護下進行藥物治療。②劑量宜小。③靜脈用藥時注射速度要慢。
1.藥物治療
(1)普羅帕酮：對QRS波正常的室上速，或旁道所致的快速性房顫均有良好的效果，靜注后可立即起作用，口服后2～3h達作用高峰。靜脈應用劑量為70～140mg，緩慢推注。
(2)胺碘酮：是控制和預防室上速的最有效藥物，可使旁道所致快速性房顫的心室率減慢。應用后旁道的前向或逆行傳導不應期均可明顯延長。靜注100～150mg/次，但在國內各地均極少應用?？诜A防為200mg/d，部分患者可能需較大劑量，或先從較大劑量開始(200mg， 3次/d，服7～10天)，減少到200mg，2次/d，最后以100～200mg，1次/d維持。
(3)利多卡因：適用于旁道所致的快速房顫。靜注100mg，繼以靜滴1～3mg/min。
(4)維拉帕米：對前向型折返性心動過速很有效，但用于逆行型折返性心動過速則可能有害，心室率反而加快。房顫時應用本藥可有同樣的結果，后兩種結果均應列為禁忌。
(5)普萘洛爾：有人認為，普萘洛爾是本征伴正常QRS波心動過速的首選藥物，效果明顯優(yōu)于洋地黃類。控制發(fā)作時多采用靜脈注射，歐美國家常用，但在我國一般并不將其列為首選，靜注更應慎重。
(6)洋地黃類：洋地黃類可抑制房室交界區(qū)的傳導，但對旁道速度可能具促進作用，故只能用于前向型折返性心動過速，QRS波正常的心動過速，如合并器質性心臟病并伴心功能不全者尤其適用?？刂瓢l(fā)作可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg，緩慢靜注;地高辛0.25mg，1次/d，可用于預防心動過速發(fā)作。
2.體外直流電復律
適應證：①藥物治療無效的快速性心律失常;②室上速伴極其快速心率，特別是房顫或房撲伴QRS波增寬的快速心率;③快速性心律失常伴顯著的血流動力學改變，如低血壓或休克、急性左心衰竭、嚴重心絞痛等;④心室顫動。
適?χぃ孩儺畝俜⒆髕搗?、药午U茨薌右鑰刂普?;②心房顫動或撲動經旁路通道快速傳導，心室率極快者;③藥物治療無法顯著減慢心動過速時的心室率者;④心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時，旁路通道的前向傳導不應期短于250ms，藥物治療通常無效，亦應考慮手術或消融治療。
4.老年心律失常的康復治療：由于心律失常可以引起血流動力學異常，而且心臟性猝死的直接原因大多為心律失常，因此針對心律失常的預防康復治療意義重大。老年人心律失常癥狀明顯者影響正常生活，使生活質量及運動耐量下降，致殘率高。廣義的康復治療應從疾病發(fā)生開始，包括合理膳食、戒煙、少飲酒、控制體重、適當體育鍛煉等。減少或去除可能引起的心律失常的危險因素。
(1)應正確、認真對待心律失常。因為即使是老年人，發(fā)生心律失常也不完全都是惡性心律失常，應正確分析其性質，發(fā)生的可能原因，并給予正確的解釋說明，消除病人心理的緊張與恐懼，使病人保持良好的心態(tài)，從某種意義上講，心律失常的臨床癥狀可以減輕。
(2)調整飲食結構，合理膳食。應低鹽、低脂飲食，適當控制體重，戒煙戒酒。減少易患因素。
(3)合理安排日常生活和工作，適當參加有益身心健康的活動，保持良好的心情，適當參加體育鍛煉，如散步、打太極拳、氣功，起床或睡前按摩等，對于有慢性肺源性心臟病者要提高呼吸道局部防御能力，并應長期重視氧療，減少發(fā)病機會。
(4)藥物或非藥物治療。對于嚴重的惡性心律失常，尤其持續(xù)性室性心動過速或心房顫動，必須采取有效積極治療，防止猝死的發(fā)生。這類病人可以長期口服抗心律失常藥物或采用非藥物治療手段，如射頻消融技術、植入型心律轉復除顫器的應用等。
(5)對于無癥狀心律失常的老年人應定期進行體格檢查，及早發(fā)現并給予預防治療，防止發(fā)展致惡性心律失常。對于缺血性心律失常，應著眼于從根本上糾正心肌缺血，改善心肌代謝，適當配合抗心律失常藥物，并做好長期隨訪工作。
(二)預后
單純預激并無癥狀，不伴心臟病者，預后大多良好。并發(fā)房顫和房撲者，有潛在危險性，甚至猝死。
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