老年人藥物性肝病
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藥物性肝病(drug-induced hepatic disease)簡稱藥肝。是指由于藥物本身或其代謝產物引起肝臟損害。可以發生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的病人。在使用某種藥物后發生不同程度的肝臟損害，均稱藥肝。目前至少有600多種藥物可引起藥肝，主要臨床表現為肝細胞壞死，膽汁淤積，細胞內微脂滴沉積或慢性肝炎，肝硬化等。
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老年人藥物性肝病的病因
(一)發病原因
能引起不同程度肝損害的藥物有數百種，其中以中樞神經系統作用的藥物如氯丙嗪、安定;化學療法藥物如磺胺類、異煙肼、利福平，對氨基水楊酸等，抗生素：紅霉素，苯甲異惡唑青霉素;抗病毒藥：齊多夫定，解熱鎮痛藥如吲哚美辛、保泰松、對乙酰氨基酚，水楊酸等，抗癌藥如氨甲喋啶，6-硫嘌呤，5-氟尿嘧啶;其他如睪酮類，雌激素類，某些黃體酮避孕藥，抗甲狀腺藥，以及某些中藥如黃藥子，蒼耳子等也可造成藥物性肝損害。
(二)發病機制
1.發病機理
(1)藥物及其中間代謝產物對肝臟的直接毒性作用，此類與劑量呈正相關，潛伏期短，造成肝細胞壞死。可以預知。
(2)機體對藥物的過敏反應或藥物特異質反應生成中間代謝產物的過敏反應。其過敏性肝損害又可分為“郁膽型”肝炎和“肝炎型”肝炎，對肝臟損害程度與攝入藥量無關，潛伏期多數較長，事前不能預測。此類有遺傳傾向，可能由于遺傳性酶缺陷的結果。
2.病理 藥物性肝損害的程度差別很大，臨床病理分型如下：
(1)急性型：
①肝細胞型：
A.肝炎型：輕者呈點狀或灶狀壞死，重者呈急性亞急性重型肝炎，見于四氯化碳，對乙酰氨基酚，異煙肼和氟烷等藥物引起。
B.脂肪肝型：肝細胞脂肪性變，同時還可以有壞死，炎癥和郁膽，見于大量靜滴四環素門冬酰胺酶。
②肝內郁膽型：
A.單純郁膽型：肝小葉中心區的肝內郁膽，一般無肝實質細胞損害，亦無炎癥反應。見睪酮的衍生物，以甲睪酮所致的黃疸為多見，口服避孕藥亦可出現黃疸。
B.郁膽伴炎癥：毛細血管，肝細胞和星狀細胞內有膽汁郁積，在小葉中心區更為顯著，伴有匯管區炎細胞浸潤及灶狀壞死。代表性藥物氯丙嗪。
③混合型：不少藥物所致的肝損害不易明確分類。病理改變以肝實質損害為主，有灶性中央區，甚至帶狀或大片壞死等，有時可伴有輕度郁膽。
(2)慢性型：
①慢性肝炎型：有些藥物可引起慢性活動性肝炎，其病理變化與自身免疫性活動性肝炎相似，包括肝小葉周圍碎片狀壞死，匯管區和肝小葉內炎細胞浸潤，小葉界板破壞，纖維組織增生等。可并發亞急性重型肝炎的改變。見于異煙肼，磺胺、氟烷、丙基硫氧咪啶。
②肝硬化型：氨甲喋啶、無機砷劑、門冬酰胺酶等，可發生肝細胞脂肪變性，肝纖維化或門脈性肝硬化的病理改變。
③慢性郁膽型：肝臟病理顯示毛細膽管內膽栓，肝細胞和星狀細胞內膽色素沉著，小膽管增生和假小膽管形成。
④其他：長期口服避孕藥引起肝臟結節增生性轉變，導致良性肝腺瘤。睪酮的衍生物可導致良性和惡性肝腫瘤。保泰松、苯妥英鈉引起肝臟肉芽腫。有些藥物引起肝內靜脈閉塞及肝靜脈血栓形成。
老年人藥物性肝病的癥狀
有接受藥物史。急性藥物性肝病最為常見，以肝細胞壞死為主時，臨床表現酷似急性病毒性肝炎：發熱，食欲不振，乏力，惡心，黃疸和血清轉氨酶升高(正常的2～30倍)，ALP和白蛋白受影響較小，高膽紅素血癥和凝血酶原時間延長與肝損嚴重程度相關。病情輕者，停藥后短期能恢復(數周至數月)，重者發生暴發性肝功能衰竭，出現進行性黃疸，出血傾向和肝性腦病，常發生死亡。
以過敏反應為主的急性藥肝，常有發熱，皮疹，黃疸，淋巴結腫大，伴血清轉氨酶，膽紅素和ALP中度升高，藥物接觸史較短(4周以內)。
以膽汁郁積為主的藥肝、有發熱、黃疸、上腹痛、瘙癢、右上腹壓痛肝大伴血清轉氨酶輕度升高，ALP升高明顯(2～10倍)，結合膽紅素明顯升高(34～500μmol/L)膽鹽、脂蛋白、GGT及膽固醇升高，而線粒體抗體陰性。一般于停藥后3月至3年恢復，少數出現膽管消失伴慢性進展性過程。而膽管損傷為不可逆，進展為肝硬化。
藥物引起的慢性肝炎與自身免疫性慢性肝炎的臨床表現相似，輕到無癥狀，而重到發生伴肝性腦病的肝功能衰竭，生化表現與慢性病毒性肝炎相同。血清轉氨酶，GGT的升高，進展型導致肝硬化伴低蛋白血癥及凝血功能障礙。
藥肝的診斷可根據服藥史，臨床癥狀，血液肝功能試驗，肝活檢以及停藥后的效應作出綜合診斷。診斷藥肝前應了解：①用藥史：任何一例肝病患者均必須詢問發病前3個月內服過的藥物，包括劑量、用藥途徑、持續時間及同時使用的其他藥物。②原來有無肝病，有無病毒性肝炎及其他原因肝病證據。③原發病是否可能累及肝臟。④以往有無藥物過敏史或過敏性疾病史，除用藥外，發現任何有關的過敏反應如皮疹和嗜酸性粒細胞增多對診斷藥肝十分重要。
藥物過敏反應所致肝病診斷標準：①服藥后1～4周，出現肝功能障礙。②首發癥狀主要為發熱、皮疹、皮膚瘙癢和黃疸等。③發病初期外周血嗜酸細胞上升(達6%以上)。④藥物敏感試驗(淋巴細胞培養試驗，皮膚試驗)陽性。⑤偶然再次用藥時可再引起肝病，具①④或①⑤可以確診，具①②或①③者可以擬診。在疾病早期進行肝活檢有助于鑒別病變類型和了解肝損程度。
老年人藥物性肝病的診斷
老年人藥物性肝病的檢查化驗
急性過敏性肝損害時，白細胞數和嗜酸粒細胞數多增加，肝功能以血清轉氨酶(ALT)，堿性磷酸酶(ALP)升高為本病特點。其次尚可有血清膽紅質、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、乳酸脫氫酶(LDH)、血清膽汁酸濃度升高等。血漿白蛋白也可減少，尿三膽可呈陽性。
肝活檢對某些疑難病例的確診很有意義。
老年人藥物性肝病的鑒別診斷
需鑒別診斷：病毒性肝炎，全身性細菌感染，術后肝內膽汁郁積，膽總管炎伴急性胰腺炎，膽管損傷，充血性心力衰竭，慢性肝病肝功能惡化。
老年人藥物性肝病的并發癥
可并發慢性藥物性肝病，進展型導致肝硬化，重癥可發生肝性腦病和肝功能衰竭。
老年人藥物性肝病的預防和治療方法
(一)治療
1.常規治療
(1)一般治療：停用致藥物性肝病或有可能引起藥物性肝病的藥物，是重要的治療。大多數患者停用有關藥物后病情可逐漸減輕或恢復。及時臥床休息，待病情好轉后逐漸增加活動。
(2)藥物治療：
①葡醛內酯(肝泰樂,葡萄糖醛酸內酯)：在體內解毒過程中起重要作用，許多毒性物、藥物多與本品結合后排除，并可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少，故可用于藥物性肝病的治療。用法：口服：0.1～0.2g，3次/d;肌肉或靜脈注射：0.1～0.2g，1～2次/d。
②硫普羅寧(凱西萊)：是新型代謝改善解毒劑，具有較強的防治四氯化碳、乙醇及D-氨基半乳糖所致的肝損傷，防止三酰甘油的堆積，保護肝線粒體結構，改善其功能。用法：0.1～0.2g/次，靜脈滴注，療程2～4周。
③谷胱苷肽(泰特，阿拓莫蘭)還原型谷胱苷肽，參與體內多種重要的生化代謝反應，抑制肝組織內過氧化物產生和三酰甘油堆積，防止乙醇誘致的肝細胞變性、壞死，以及肝纖維化等損害的發生。藥理研究證實，對四氯化碳所致的肝損傷亦具有防治作用。用法：0.6g/次，1～2次/d，肌注或靜脈滴注。
④腺苷蛋氨酸(思美泰)：是蛋氨酸和三磷腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸酶作用下產生的化合物。能有效地增強肝細胞的代謝，促進膽汁的排泄，有減輕肝臟膽汁淤積和肝功能恢復的作用。用法：1000mg加入5%～10%葡萄糖液250ml靜滴。
⑤維生素C：為水溶性維生素，可用于治療急性肝炎和砷、汞、鉛、苯等慢性中毒時的肝臟損害，并可增加機體抵抗力。3～5g加葡萄糖或生理鹽水中靜滴。
⑥針對有關藥物給予相應的解毒劑：如異煙肼引起的肝損害，可用較大劑量的維生素B6靜脈滴注;應用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)劑量過大所致的肝損害，應及時靜脈滴注乙酰半胱氨酸。亦可用蛋氨酸(甲硫氨基酸)治療。
⑦有過敏現象、黃疸較深、病情較重者，可并用適量腎上腺皮質激素治療，待病情改善后逐漸減量，可連用2～3周。
嚴重黃疸或肝功能衰竭的病人，考慮血漿置換療法。重癥病人，有條件應做肝移植。
2.擇優治療
(1) 硫普羅寧(凱西萊)：0.1～0.2g，1次/d，靜脈滴注，療程2～4周。
(2) 谷胱苷肽(泰特)：1.2g加入5%或10%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
(3)以膽汁淤積為主的藥物性肝病，可給予腺苷蛋氨酸，1000mg加入5%或10%葡萄糖250ml靜滴，1次/d，療程2～4周。
3.康復治療 急性期需臥床休息，飲食清淡適口，營養豐富。待病情好轉后逐漸增加活動。恢復期可做適宜的體育鍛煉，如太極拳、氣功等。
(二)預后
對藥物性肝損傷發延誤及時治療，病死率可高達10%左右。如能及時診治，一般預后良好。
老年人藥物性肝病的護理
一級預防：對既往有藥物過敏史或過敏體質的病人，用藥時要特別注意。對有藥物性肝損害病史的病人，避免再度給予相同或化學結構相似的藥物。對肝、腎病患者，營養障礙者，藥物的使用和劑量應慎重考慮。
二級預防：病人在用藥期間，特別注意監測血象，肝、腎功能。監視藥物的副作用。
三級預防：停用可能引起藥肝的藥物。給予護肝和非特異性解毒治療，防止肝功能衰竭和肝性腦病。
危險因素及干預措施：病人一旦出現發熱、黃疸、納差、乏力和血清轉氨酶升高，立即停用有關藥物。讓患者臥床休息，合理營養，保證熱量，維生素供給。給予護理和非特異性解毒治療。嚴重肝損害和明顯膽汁淤積者，可給予促肝細胞生長素和思美泰治療。合并肝性腦病者，給予精氨酸和六合氨基酸治療。
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