老年人結(jié)節(jié)病
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結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種原因未明，病變部位T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞活化，累及多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病。臨床上以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大及肺受累及最常見，其次為眼和皮膚受累。病變也可影響其他部位的淋巴結(jié)、肝、脾、心臟、腮腺、骨骼等器官。本病的確診有賴于組織病理學(xué)證實(shí)，并除外結(jié)核、真菌感染其他肉芽腫性病變。糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，可抑制炎癥、肉芽腫的形成，緩解臨床癥狀，控制病癥的進(jìn)展。
目錄 |
老年人結(jié)節(jié)病的病因
(一)發(fā)病原因
結(jié)節(jié)病的發(fā)現(xiàn)已有100余年，但其病因至今未明，可能的病因包括感染、化學(xué)因子、藥物、變態(tài)反應(yīng)、免疫及遺傳等因素。目前多數(shù)研究集中于探討感染性病因。有的學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)病的病因是多因素的，本病是在多種因素相互作用下引起的免疫反應(yīng)，由此導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展。也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)病具有其特定的致病因子，入侵途徑極大可能是由呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，其依據(jù)之一是胸內(nèi)結(jié)節(jié)病在臨床上最為多見。近年來，國外文獻(xiàn)屢有本病的發(fā)生與社會因素和環(huán)境因素有關(guān)的報道，例如有報道，本病在護(hù)土中及居住在醫(yī)院附近的人群中發(fā)病人數(shù)較多，提示本病有某種特定的致病因子。本病也可通過心臟移植手術(shù)及骨髓移植而致病。此外，尚有實(shí)驗動物被傳播得病的報道，提示本病的病因可能與感染有關(guān)。但到目前為止，尚不能證實(shí)本病能在人群中相互傳染的可能。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)節(jié)病病因至今未明，可能為一種與持續(xù)感染因素、環(huán)境因素、免疫因素相關(guān)聯(lián)的自身免疫性病癥。由于結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的病理非常相似，近年來國外學(xué)者采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測結(jié)節(jié)病標(biāo)本中的分枝桿菌DNA，使用的兩種PCR方法分別為：特異性復(fù)合物IS986/IS6100檢測結(jié)核分枝桿菌DNA和以分枝桿菌groEL基因保守序列檢測結(jié)核分枝桿菌以外的分枝桿菌DNA，結(jié)果相當(dāng)一部分標(biāo)本中可測出這兩種細(xì)菌的DNA，提示該種微生物可能是結(jié)節(jié)病的病原體，但是這方面的工作尚需進(jìn)一步的驗證。對某些結(jié)節(jié)病病例也進(jìn)行了基因研究，往往趨于多基因表達(dá)。某些研究說明HLA-B8與本病的自然緩解和節(jié)結(jié)性紅斑有關(guān)。
結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成：抗原刺激活化T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致TH1細(xì)胞因子產(chǎn)生，如IFN-γ和IL-2，單核細(xì)胞趨化因子(MCF)和單核細(xì)胞移行因子(MIF)。巨噬細(xì)胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化，產(chǎn)生IL-12、INF-α、IL-6及引起其他細(xì)胞活化、增殖及聚集的細(xì)胞因子，加之在其他的效應(yīng)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞等作用下，局部形成肉芽腫。炎癥部位CD4T淋巴細(xì)胞活化、增多，而周圍血液中T淋巴細(xì)胞數(shù)反而下降。活動期患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T淋巴細(xì)胞也明顯增多，而CD8T細(xì)胞低于正常，CIM/CD8比值明顯增高。
顯微鏡下結(jié)節(jié)病病變的特點(diǎn)為非干酪性肉芽腫形成。肉芽腫由聚集的巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成。上皮樣細(xì)胞相互融合形成朗格漢多核細(xì)胞。淋巴細(xì)胞多在結(jié)節(jié)周邊浸潤。肉芽腫趨于在血管、支氣管，特別是淋巴管周圍分布。在上皮樣細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見到含有鈣和鐵的舒曼體(Schaumann’s bodies)。超微結(jié)構(gòu)可見炎癥部位肺泡基底膜受損，Ⅰ型上皮細(xì)胞斷裂。肉芽腫可溶解、愈合，也可融合成大結(jié)節(jié)。大部分肺內(nèi)肉芽腫位于肺間質(zhì)內(nèi)，可導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)損害，晚期可形成肺間質(zhì)纖維化。結(jié)節(jié)病可累及支氣管黏膜，造成黏膜的腫脹，管腔狹窄。結(jié)節(jié)病肉芽腫病理改變沒有特異性，在結(jié)核病、麻風(fēng)病、Crohn病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、真菌感染、鈹中毒等也可見到，特別是結(jié)核病，因在我國發(fā)病率高，更需注意鑒別。結(jié)節(jié)病除肉芽腫病變外，也可有灶性壞死。但結(jié)核病肉芽腫病變在組織內(nèi)多分布不均勻，大小不等，且有干酪性壞死，抗酸染色可找到抗酸桿菌。
老年人結(jié)節(jié)病的癥狀
由于病變侵犯器官不同，結(jié)節(jié)病表現(xiàn)各異。90%以上的結(jié)節(jié)病累及肺和胸腔內(nèi)淋巴結(jié)。約2/3以上患者可無臨床癥狀。甚至個別已有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫間質(zhì)浸潤者也無癥狀出現(xiàn)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)病多緩慢起病，開始為胸悶氣短、活動后氣短加重。可有咳嗽，大多為干咳。其他常見全身癥狀為疲乏無力、食欲不振，關(guān)節(jié)疼痛、低熱等。晚期患者由于肉芽腫纖維囊性變或支氣管擴(kuò)張，可反復(fù)發(fā)生肺部感染而咳痰、咯血。20%結(jié)節(jié)病患者可累及眼和皮膚。眼部病變包括虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)合膜炎和角膜結(jié)膜炎等。皮膚以結(jié)節(jié)性紅斑最為常見，慢性患者則以斑丘疹、皮下結(jié)節(jié)皮損為多。少數(shù)結(jié)節(jié)病可急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、下肢皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，嚴(yán)重者有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，稱為Lofgren綜合征。此綜合征在歐洲、高加索更為常見，預(yù)后較好。結(jié)節(jié)病常累及肝，約占50%，但很少為單一臟器受損，故診斷不致很困難。神經(jīng)系統(tǒng)受累、心肌結(jié)節(jié)病發(fā)生均<5%，但后者由于可引起心律失常、傳導(dǎo)阻滯和充血性心力衰竭，成為青年結(jié)節(jié)病死亡的重要原因。結(jié)節(jié)病患者，由于組織內(nèi)肉芽腫炎癥，巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌促使維生素D轉(zhuǎn)換為活化1，25-(OH)2維生素D增多，增加小腸鈣吸收，同時也使血清甲狀旁腺激素減少，致發(fā)生高鈣血癥與高尿鈣癥，高尿鈣癥發(fā)生比高鈣血癥為多。腎結(jié)石是腎結(jié)節(jié)病最常見的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計我國結(jié)節(jié)病發(fā)生高鈣血癥，高尿鈣癥的比例較低。
確診應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)及活體組織病理學(xué)檢查，證實(shí)有非干酪性上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成。①通過纖支鏡獲取支氣管黏膜活檢標(biāo)本，具有一定的陽性率;經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)也有較高的陽性率。②腫大的淺表淋巴結(jié)活檢也可確診。若無淺表淋巴結(jié)腫大，可作前斜角肌淋巴結(jié)活檢。③Kveim皮膚試驗對診斷有較大意義，但由于不易獲得合適的抗原(脾或淋巴結(jié)組織)，加之皮膚試驗需等待4～6周后再取該處皮膚的結(jié)節(jié)做活檢，費(fèi)時較長，故近年很少應(yīng)用。
老年人結(jié)節(jié)病的診斷
老年人結(jié)節(jié)病的檢查化驗
1.活動期患者周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)可下降。
3.有的患者可發(fā)生高尿鈣、高鈣血癥。
4.活動期結(jié)節(jié)病患者，血清血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶(SACE)大多增高，病情緩解時，可逐漸下降恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時又可再度升高。但SACE在其他肉芽腫性疾病也可增高，為非特異性診斷指標(biāo)。
5.結(jié)節(jié)病患者BALF淋巴細(xì)胞增多，且CD4/CD8比值增高，這些改變對診斷結(jié)節(jié)病及病情活動性的判定具有重要價值。
6.67Ga掃描 是反映結(jié)節(jié)病活動較敏感的指標(biāo)。結(jié)節(jié)病活動期肺泡炎階段，67Ga攝取量明顯增多，但在其他肉芽腫病、肺炎患者也可升高，因為檢查費(fèi)用昂貴，特異性差，現(xiàn)在很少應(yīng)用。
1.胸部X線 結(jié)節(jié)病按胸片所見分為3期。Ⅰ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅱa期：雙肺門淋巴結(jié)腫大伴肺部浸潤。Ⅱb期：肺間質(zhì)浸潤，肺門淋巴結(jié)無腫大。Ⅲ期：肺纖維化，有散在成簇的纖維囊性改變。CT和HRCT能較準(zhǔn)確估計結(jié)節(jié)病的類型、程度和淋巴結(jié)的大小。HRCT對于肺部病變的敏感性更高。
2.肺功能檢查 早期肺功能可正常，以后可發(fā)生彌散功能障礙、通氣功能障礙;至肺纖維化時因肺容量進(jìn)一步減少.則可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。當(dāng)有嚴(yán)重彌散功能障礙、通氣功能障礙時，可發(fā)生低氧血癥。
老年人結(jié)節(jié)病的鑒別診斷
結(jié)節(jié)病應(yīng)和淋巴瘤、肺癌、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以及肺真菌病作鑒別。
老年人結(jié)節(jié)病的并發(fā)癥
常見并發(fā)癥肺部反復(fù)感染，晚期并發(fā)支氣管擴(kuò)張、咯血、肺纖維化、呼吸衰竭、眼部病變?nèi)纾?a href="/w/%E8%99%B9%E8%86%9C%E7%9D%AB%E7%8A%B6%E4%BD%93%E7%82%8E" title="虹膜睫狀體炎">虹膜睫狀體炎，葡萄膜炎。心臟受累、心律失常、心力衰竭、結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎等。
老年人結(jié)節(jié)病的西醫(yī)治療
(一)治療
結(jié)節(jié)病大都預(yù)后良好。Ⅰ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者，2年內(nèi)自行消退者達(dá)60%～80%。但是Ⅱ期、Ⅲ期患者自行緩解率減少，Ⅲ期患者僅為30%，大多最終導(dǎo)致肺纖維化，重者可發(fā)生肺心病和呼吸衰竭。一般來說，若2年后才開始治療，治療效果甚差，因此應(yīng)爭取早期治療。
糖皮質(zhì)激素至今仍是治療結(jié)節(jié)病的首選藥物。在重要器官，如眼、中樞神經(jīng)、心肌、肺部有彌漫性結(jié)節(jié)病變患者，或有脾功能亢進(jìn)、高鈣血癥時均應(yīng)選用。糖皮質(zhì)激素治療相對適應(yīng)證：①進(jìn)行性或有癥狀的肺門結(jié)節(jié)病。②有明顯的自覺全身癥狀者。③皮膚破潰和淋巴結(jié)病變。④關(guān)節(jié)、鼻、咽和支氣管黏膜病變。一般選用潑尼松或潑尼松龍治療，開始每天用量30～40mg，4～6周，有效者可逐漸減量，每天20mg時，可用8～12周，維持量5～10mg/d，1年或更長。近年有人對僅有肺內(nèi)結(jié)節(jié)病的患者，于口服糖皮質(zhì)激素減量時，加用吸入糖皮質(zhì)激素，用量800～1250μg/d，以順利減少口服糖皮素激素用量，從而鞏固療效，減少口服糖皮質(zhì)激素的副作用。若糖皮質(zhì)激素?zé)o效，也可選用小劑量硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等細(xì)胞毒藥物。有報道選用氯喹治療皮膚和黏膜結(jié)節(jié)病者，劑量開始為500mg，1次/d、共2周，以后每天服用250mg，連續(xù)應(yīng)用半年，此種方法尚需進(jìn)一步驗證。
(二)預(yù)后
結(jié)節(jié)病的病程一般呈良性經(jīng)過，預(yù)后較好，約75%患者自行緩解，20%～25%患者出現(xiàn)肺功能永久性損害，5%～10%死亡。死亡原因多為肺纖維化導(dǎo)致的呼吸衰竭和肺心病。據(jù)文獻(xiàn)報道，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病Ⅰ期損害，病變在2年內(nèi)自行消退者約占80%，Ⅱ期為65%，Ⅲ期為30%。一般認(rèn)為，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病病變在診斷后1年內(nèi)治療者預(yù)后較好，病程超過2年者，治療效果較差，因此應(yīng)盡量爭取早期治療。結(jié)節(jié)病急性起病伴有結(jié)節(jié)性紅斑及關(guān)節(jié)炎癥者預(yù)后較好，自然緩解率高，而伴有肝臟腫大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、心臟病變、上呼吸道炎癥、凍瘡樣狼瘡、腎臟鈣質(zhì)沉著癥或肺心病者預(yù)后較差，自然緩解率多在25%以下。
老年人結(jié)節(jié)病的護(hù)理
結(jié)節(jié)病大都預(yù)后良好，因此應(yīng)爭取早期治療，預(yù)防并發(fā)癥。
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