老年人結(jié)腸憩室
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結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁環(huán)行肌層的缺損處疝出而形成的憩室樣病變。可發(fā)生在腸道的任何部位，最好發(fā)的部位是結(jié)腸，其次是十二指腸。
目錄 |
老年人結(jié)腸憩室的病因
(一)發(fā)病原因
雖然本病的病因尚不清楚，但通常認為結(jié)腸運動功能紊亂引起的腸腔內(nèi)高壓狀態(tài)和腸壁上的結(jié)構(gòu)缺損與憩室的發(fā)生有關(guān)。根據(jù)結(jié)腸通過節(jié)段性收縮運動向遠端推進腸內(nèi)容的特點，收縮時常可產(chǎn)生相當大的腸腔內(nèi)壓，而高壓的發(fā)生與緊依憩室遠端的腸管運動過激或不協(xié)調(diào)蠕動有關(guān)。暫時性的腸梗阻、便秘、腸痙攣、藥物(服阿片時腸內(nèi)壓可高達12kPa)都可使腸內(nèi)壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。在結(jié)腸，結(jié)腸帶之間的腸壁靠環(huán)肌保持張力，因此血管進入腸壁處便構(gòu)成了環(huán)肌上的缺損，成為所說的薄弱環(huán)節(jié)。所以，憩室突出的地點常在結(jié)腸系膜緣和系膜對側(cè)緣結(jié)腸帶之間，這也是憩室常見老年人、肥胖、常年食精面粉等少渣食物致慢性便秘和結(jié)腸病病人的緣故。
(二)發(fā)病機制
結(jié)腸憩室壁的構(gòu)成包括疝出的結(jié)腸黏膜及覆蓋的漿膜，而不含肌層，因此實際上是一個假性憩室，其口徑不一，可自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。憩室與腸腔常藉一狹細的孔隙相通，腸內(nèi)容物及氣體也可進入憩室而不易排出，因此常因引流不暢繼發(fā)憩室炎，以及周圍炎、穿孔、腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘺以及出血等嚴重的并發(fā)癥。炎癥可根據(jù)其病程長短病情表現(xiàn)呈急性、慢性等不同類別，而隨炎癥的發(fā)展又可由于腸壁及周圍組織水腫、增厚、纖維化等病理變化繼發(fā)腸腔狹窄，并導(dǎo)致不同程度的腸梗阻。
老年人結(jié)腸憩室的癥狀
約90%憩室病人若不合并憩室炎時常無臨床癥狀，僅在因其他消化系統(tǒng)疾病進行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，或可能有很輕微的癥狀并不具有特征性，常未引起病人注意，有時也可能僅當作消化道炎癥處理而未考慮到本病的診斷。典型憩室炎癥狀有腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉。由于乙狀結(jié)腸是憩室最常見部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中線處或依憩室部位表現(xiàn)在右下腹部疼痛程度輕重不一，依炎癥程度而異。體檢時可在局部發(fā)現(xiàn)肌緊張壓痛，有時也可觸及炎性包塊等，與闌尾炎相似，因此有人稱之為”左側(cè)闌尾炎”。有時病人可表現(xiàn)右下腹痛，則更要注意與闌尾炎區(qū)別開。結(jié)腸鏡可看到腸黏膜充血、水腫等變化，腹平片可見到一段腸襻充血，稱哨兵襻。鋇灌腸檢查可能顯示腸管呈節(jié)段性痙攣、黏膜水腫、固定直至腸腔狹窄等。但是有人認為急性炎癥期多不適宜行結(jié)腸鏡檢查，以免加重病情引起腸管破裂。有時乙狀結(jié)腸較長腸段的痙攣不易與梗阻型結(jié)腸癌鑒別，此時多主張行纖維結(jié)腸鏡檢。典型憩室炎根據(jù)癥狀體征診斷，而老年人、激素依賴和免疫缺陷病人反應(yīng)遲鈍，癥狀不典型。
對于老年、肥胖、平素有便秘、結(jié)腸炎或經(jīng)常服用藥物引起慢性腸道功能紊亂者，可根據(jù)上述臨床表現(xiàn)想到憩室癥的診斷，個別診斷有困難者可通過一些影像學(xué)手段協(xié)助明確診斷。同時應(yīng)該與以下疾病進行鑒別。
1.憩室病和憩室炎：憩室炎應(yīng)有發(fā)熱、腹膜刺激征、白細胞增高、鋇劑灌腸和CT檢查有助于確診。
2.結(jié)腸癌 兩病年齡相似，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可引起腸梗阻、出血、穿孔、瘺管形成。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系癌的放射學(xué)特征。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對確診結(jié)腸癌有決定性意義。
3.潰瘍性結(jié)腸炎 發(fā)熱、白細胞增高、腹痛、便血是潰瘍性結(jié)腸炎的特征，內(nèi)鏡及X線發(fā)現(xiàn)黏膜呈彌漫性炎癥、水腫、充血，黏膜下血管不能透見。病情重者可見糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍間殘存黏膜萎縮，管腔平滑變硬，腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等。
4.缺血性結(jié)腸炎 廣泛的血管硬化及憩室病是老年人常見病，兩病可同時發(fā)生。
老年人結(jié)腸憩室的診斷
老年人結(jié)腸憩室的檢查化驗
憩室膀胱瘺時，尿中可出現(xiàn)大量紅、白細胞。血中白細胞升高。
1.乙狀結(jié)腸鏡 除可直接觀察腸腔內(nèi)壁黏膜的表現(xiàn)外，還可采取活組織進行病理檢查。判斷憩室有無炎癥、出血，排除其他大腸疾患，但如腸道準備不滿意，或操作者經(jīng)驗不足，則易造成漏診。而如注氣過多或腸鏡不甚進入憩室腔，則有穿孔可能。
2.纖維結(jié)腸鏡 使用的適應(yīng)證同乙狀結(jié)腸鏡，但因其損傷小、觀察范圍大，故有逐漸代替乙狀結(jié)腸鏡檢的趨勢。
4.B超 可用于觀察憩室炎合并穿孔或膿腫包塊形成時，有助于明確定位和定性。
老年人結(jié)腸憩室的鑒別診斷
臨床應(yīng)與結(jié)腸炎、腸道易激綜合征和結(jié)腸癌相鑒別。
老年人結(jié)腸憩室的并發(fā)癥
結(jié)腸憩室炎的主要并發(fā)癥有：①穿孔：病人表現(xiàn)為左側(cè)局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫。②出血：多由憩室基底部血管的炎癥反應(yīng)而致小量出血。年老，合并動脈硬化病人雖然憩室炎并不嚴重也可能引起大出血。10%～30%憩室病患者合并腸出血，是3%～5%老年人致命下消化道出血最常見原因。③瘺：是結(jié)腸憩室炎波及周圍內(nèi)臟或慢性穿孔的結(jié)果，膿腫破潰可在小腸、子宮、陰道、膀胱之間形成內(nèi)瘺或與腹壁之間形成外瘺，若結(jié)腸與膀胱、輸尿管相通時常可引起排尿困難、氣尿及泌尿系感染等特征性表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢能與潰瘍、肉芽腫、結(jié)腸炎和癌癥相鑒別。④腸梗阻：通常是亞急性或慢性憩室炎由腸腔狹小造成的纖維縮窄的結(jié)果。病人常有反復(fù)發(fā)作性左下腹痛及進行性加劇的便秘表現(xiàn)。此外，還可因急性炎癥和膿腫形成時堵塞腸腔而引起急性結(jié)腸梗阻或由于發(fā)炎的結(jié)腸與一段小腸粘連而表現(xiàn)為急性小腸梗阻。
老年人結(jié)腸憩室的預(yù)防和治療方法
1.預(yù)防措施
一級預(yù)防：即病因預(yù)防，對可能引起腸內(nèi)壓增高的因素要及時處理，如暫時性的腸梗阻、便秘、痙攣、藥物等，要及時解除梗阻，通暢糞便，緩解腸痙攣，避免服用阿片等藥物。
二級預(yù)防：對憩室癥狀的早期識別，早期診斷為二級預(yù)防。典型憩室炎根據(jù)癥狀體征診斷，而老年人、激素依賴和免疫缺陷病人反應(yīng)遲鈍，癥狀不典型。可行結(jié)腸鏡、腹平片或鋇灌腸檢查。
三級預(yù)防：憩室多發(fā)生在老年人，對其康復(fù)，并發(fā)癥的預(yù)防，為三級預(yù)防。
2.危險因素及干預(yù)措施
(1)危險因素：暫時性的腸梗阻、便秘、腸痙攣、藥物都可使腸內(nèi)壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。
(2)干預(yù)措施：選用高纖維飲食，如麥糠治療，避免可能引起腸內(nèi)壓增高的因素。
3.社會干預(yù) 對病人進行健康教育，改變飲食習(xí)慣及不良生活習(xí)慣。
老年人結(jié)腸憩室的西醫(yī)治療
(一)治療
1.伴有憩室炎性疼痛的治療 推論其疼痛主要源自結(jié)腸的痙攣或過度的節(jié)段收縮而非炎癥本身。過去對此類病人常給予少渣飲食，但目前多趨向于給病人吃通便的食物3周直至癥狀緩解，治療無效者可加服解痙藥，也有人主張試行乙狀結(jié)腸環(huán)肌切開術(shù)，據(jù)報道90%無效。還有人主張重癥者試行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。
2.無合并癥的憩室炎 主張保守治療。包括：選用高纖維飲食、消炎止痛(不用嗎啡)4～5天。給麥糠治療者半數(shù)可望癥狀緩解，1/3可能還有輕微癥狀，復(fù)發(fā)者5%～10%。重癥者需住院治療，應(yīng)讓腸道休息，抗感染，防止和減少并發(fā)癥。禁食，腹脹嘔吐者應(yīng)放置鼻導(dǎo)管，小腸梗阻應(yīng)留胃管，靜脈補液，維持液體量、尿量、電解質(zhì)、酸堿平衡和能量的攝入，抗生素應(yīng)針對革蘭需氧大腸埃希菌和厭氧脆弱擬桿菌，如氨基苷類、頭孢替坦等，也可用頭孢三代和B-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抗生素維持7～10天。
3.有合并癥的憩室炎
(1)外科治療：以下情況需緊急手術(shù)。憩室膿腫穿破所致的彌漫性腹膜炎、憩室炎在抗生素治療的情況下癥狀仍進行性加重形成膿腫、腸梗阻、膿毒敗血癥、繼發(fā)結(jié)腸膀胱瘺，抗生素治療無效。急診手術(shù)危險較大，特別老年人伴心肺功能減退者。治療憩室炎有多種手術(shù)方法。一期法是憩室病進行擇期手術(shù)，二期法即先行切除受累腸段，隨后閉合結(jié)腸瘺。三期法即先進行橫結(jié)腸造瘺術(shù)和盆腔引流術(shù)，然后再切除受累腸段、最后閉合結(jié)腸瘺，現(xiàn)此法已少用。具體如下：①腹膜炎：若表現(xiàn)為局限性者仍以嚴密觀察下行非手術(shù)治療為主。若炎癥彌漫或已形成膿腫則應(yīng)予積極手術(shù)治療，術(shù)中患病段腸管僅為發(fā)炎，多不常規(guī)進行右半結(jié)腸造瘺術(shù)而是腹腔沖洗膿液引流。若有腸穿孔時過去常行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，但因其發(fā)生率高達10%～30%，左半結(jié)腸內(nèi)含有大量糞便仍可能經(jīng)穿孔處漏出。目前有人主張?zhí)讲楹笕缑鞔_找到穿孔病變處，行一期結(jié)腸切除吻合術(shù)(年老體弱者除外)。②瘺：病人可能因乙狀結(jié)腸與膀胱陰道穹隆或小腸襻粘連而成瘺。自發(fā)性糞瘺病人可表現(xiàn)為慢性病容、下腹壓痛、間斷性腹瀉、氣尿和陰道排糞等，這種瘺管常不能自行愈合，即使同時作結(jié)腸造瘺大多數(shù)病人應(yīng)行乙狀結(jié)腸切除術(shù)一期吻合，并同時修補受累臟器、瘺口。③出血：如為大量出血經(jīng)非手術(shù)治療無效時，可先行動脈造影進行定位后，如果病人情況允許可行一期出血腸段切除吻合術(shù)或腸切除與腸造瘺分期手術(shù)。④腹腔膿腫：經(jīng)非手術(shù)治療無效者可予手術(shù)引流加近端結(jié)腸造瘺術(shù)。
(2)擇優(yōu)方案：飲食治療，消炎止痛。
(3)康復(fù)治療：定期復(fù)查，如有合并癥則進一步治療，同時對病人進行健康教育。
(二)預(yù)后
并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率1/1萬。
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