物理診斷學/腹部的視診
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腹部視診時，室內需溫暖，最好采取自然光線，病人取仰臥位，充分暴露全腹，醫生站在病人右邊，按一定的順序作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細微的變化。
腹部視診的主要內容有腹部外形、腹壁狀態、臍部改變、蠕動波及腹部搏動等。
（一）腹部外形 應注意腹部是否對稱、有無局部腫脹、隆起或凹陷、有腹水或腹部包塊時還應測量腹圍的大小。
健康成年人腹部兩側對稱，外形平坦，即仰臥時前腹壁與肋緣至恥骨聯合大致位于同一平面，小兒因腹腔內臟發育較快且腹肌較薄弱，故腹部呈園形微隆起，稱腹部飽滿，亦可見于肥胖者。如前腹壁稍內凹，低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部低平，多見于老年人和消瘦者。
1.腹部膨隆仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯合的平面，稱腹部膨隆（Abdominal distension）有生理性如妊娠、肥胖等；有病態性，如腹水氣腹及鼓腸等。腹部膨隆可分為彌漫性膨隆和局限性膨隆。
（1）彌漫性膨隆：腹外形可呈球狀或蛙腹樣，主要原因有下列幾種：
腹腔積液腹腔內有大量液體滯留，稱腹水。大量腹水而腹壁張力減低時，腹部外形可隨體位而變化，取仰臥時，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側，呈蛙腹；立位于腹水積于下腹部，呈懸垂腹。常見于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉移癌、腎病結合征和結核性腹膜炎等。為了動態觀察腹水的增減，應定期測量腹圍大小，方法是取仰臥位，空腹及排尿后，用軟尺測量經臍環繞腹部一周的長度，每次測量腹圍均須在同樣條件下進行。
胃腸脹氣當胃腸道梗阻時或某些疾病的晚期，其中內容物發醇，使胃腸道大量積氣，引起全腹膨隆，呈球形，兩側腰部膨出不明顯，外形不隨體位變化，多見于腸梗阻、腸麻痹、晚期肝硬化等。
巨大腹塊如巨大卵巢囊腫，可使全腹膨隆。
氣腹腹部呈均勻性膨大如球形。見于胃腸穿孔、人工氣腹等。
其它如妊娠晚期、肥胖癥等，腹部呈球狀。肥胖癥與腹腔大量積液鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為腹腔大量積液，臍凹陷者為肥胖。
（2）局限性膨隆見于腹內有增大的臟器、腫瘤、炎性包炎、局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。視診時應注意局部膨隆的部位、外形、有無搏動和是否隨體位改變，或隨呼吸運動而移位等。
右上腹膨隆見于肝腫瘤、肝膿腫、瘀血性肝腫大、膽囊腫大積液或結腸肝曲脹氣等；上腹膨隆見于各種原因所致肝腫大、胃擴張、胃癌和胰腺囊腫等、左上腹膨隆多見于脾腫大、腰部膨隆見于患側多囊腎、巨大腎上腺瘤、巨大腎盂積水或積膿、右下腹膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結核或腫瘤、左下腹膨隆見于左腎下垂并高度腫大，降結腸或乙狀結腸癌；下腹部膨隆多見于尿潴留，經導尿后膨隆可立即消失。女病人應想到妊娠子宮、子宮肌瘤和卵巢囊腫的可能。
局部腫塊是在腹壁上或腹腔內，應予鑒別。可囑病人兩手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹部肌緊張，如果腫塊更清楚，說明是腹壁上腫塊，被腹肌托起而明顯；反之，如腫塊變得不清楚或消失，說明是腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。此即為抬頭試驗。
局部膨隆呈園形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸梗阻，腸套疊或巨結腸癥等。膨隆有搏動者，可能是腫塊本身的搏動如動脈瘤，也可能是壓在動脈上的腫物或腫大的臟器傳導而來。膨隆隨體位變更而移位者可能為游走的腫大的腎或脾、帶蒂腫物、大網膜或腸系膜上的腫物。腹膜后臟器或腹壁的腫塊，一般不隨體閏改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器的病變。腹壁疝是因腹內壓增高時，腹腔內容物經腹壁或體表薄弱部分突出而形成，如高度腹水的患者可見臍疝；手術巴痕薄弱處可出現腹壁疝；股疝見于腹肌溝韌帶中部。疝的特點為咳嗽或站立時明顯，臥位或減低腹壓后消失。
2．腹部凹陷仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯合的水平面稱腹部凹陷（abdominal retraction）見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯合顯露，全腹呈狀，常可看到腹主動脈搏動及胃腸輪廓，稱狀腹（scaphoid abdomen）
（二）呼吸運動 腹壁呼吸運動而上下起伏稱為腹式呼吸。正常時，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主，呼吸是腹壁運動不明顯。當腹膜有炎癥、大量腹水、巨大腫塊時，膈肌及腹肌運動受限或膈肌麻痹，則腹工呼吸運動減弱或消失。
（三）腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在較瘦和皮膚色較白的人，腹壁靜脈常隱約可見；在腹壁皮膚薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮膚，但靜脈條數不多，也不紆曲怒張，無病理意義。當門靜脈或上、下腔靜脈回流受阻而成側肢循環時，腹壁靜脈可顯著的擴張或紆曲，稱腹壁靜脈曲張。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于判定靜脈阻塞的部位。
檢查血流方向的方法：醫生用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。（圖9-2-1）
甲、兩相同一段靜脈已將血液擠出。
乙、移去中指，靜脈不充盈。
丙、放還中指，再將食指移去，靜脈即充盈，表示血流方向自下而上。
圖9-2-1 判斷靜脈血流方向示意圖
正常是，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經胸壁表脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。
1．門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caput medusae），又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。（見圖9-2-2）
2．下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（圖9-2-3）
3．上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。
圖9-2-2 門脈梗阻時腹壁淺靜脈
血流分布和方向
圖9-2-3 下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜
脈血流分布和方向
（四）腹壁皮膚 檢查腹壁皮膚的顏色、彈性及水腫，注意有無蒼白、發紅、黃染，有無脫水外，還檢查下列內容。
1．皮疹見于發疹性高熱疾病，藥疹及某些傳染病的皮疹、傷寒的玫瑰疹多最早見于腹壁皮膚。
2．色素正常腹壁皮膚顏色較暴露位稍淡，腹部和腰部出現不規則的斑片狀色素沉著，見于多發性神經纖維瘤。臍周圍發藍為腹腔內大出血的現象，稱Cullen氏征，也可見于急性胰腺炎，偶見于異位妊娠破裂或臍部子宮內膜異位癥者月經期。
3．腹紋多分布于下腹部。肥胖者和高度水腫的病人，腹壁出現白色縱形條紋稱腹紋，系真皮層彈力纖維斷裂所致,經產婦腹部常有縱行的條紋，稱妊娠紋。腎上腺皮質功能亢進病人，腹部、腰部及臀部都可出現紫紅色縱形條紋稱紫紋，多為對稱性，系蛋白質發解作用增強，引起組織疏松與血管擴張所致。
4．巴痕腹部巴痕多為外傷、手術或皮膚感染的遺跡，問明病史，對診斷很有幫助。
5．臍正常臍位于第四腰椎平面與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍突出見于少年和腹壁菲薄者；臍明顯突出見于大量腹水。臍至劍突及恥骨聯合的距離和臍至左右髂前上棘的距離大致相等。如上腹有包塊時，則臍至劍突的距離增大；下腹有包塊時，臍至恥骨聯合的距離增大、如一側下腹部有包塊時，則患側的髂前上棘至臍的距離增大。腹骨壓力增加時，臍部向外膨出形成臍疝。臍部發炎、潰爛見于化膿必或結核性感染。臍部潰瘍使局部堅硬、固定而突出的，多為癌腫。
6．疝腹腔內容物易經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。如臍疝、腹壁疝、股疝等。
7．腹部體毛男性陰毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中線直達臍部；女性陰毛倒三角形，上緣為一水平線，止于恥骨聯合上緣處，界限清晰。腹部體毛增多或女性陰毛呈男性型分布，見于皮質醇增多癥和腎上腺性變態綜合征；腹部陰毛稀少見于垂體前葉功能減退癥、粘液性水腫和性腺功能減退癥。
8．彈性檢查腹皮膚彈性，在消瘦老年人，皮下脂肪減少，皮膚松弛，彈性消失。嚴重脫水的患者，組織間液減少，腹壁皮膚失去正常彈性被捏起的皮膚不能迅速展平。
（五）胃腸型及蠕動波 當胃腸道梗阻時，梗阻上端的胃腸道，由于脹氣膨隆，可見到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發性蠕動增強，故在腹壁上可看到蠕動波（peri-stalsis）。如幽門梗阻時，上腹部可見有自左至右下的蠕動波；回盲部梗阻時，臍周可方向不定的蠕動波及腸型；降結腸有梗阻時，可見從右至左的蠕動波。要注意有時消瘦而腹壁較薄的人，可能看到輕微的胃腸蠕動波，但在輕按時消失，相反胃腸道器質性梗阻時，用手輕彈或按摩腹壁后，微弱的蠕動波更為明顯。
（六）上腹部搏動 上腹部搏動大多由主動脈傳導所致,可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、腹主動脈或其分枝的動脈瘤病人。三尖瓣關閉不全和肝血管瘤時，由于肝臟搏動，上腹部可出現明顯的搏動。
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