普通外科/腹腔內個別臟器傷的臨床特點及處理原則

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普通外科學

腹部創傷
- 腹部爆震傷
- 腹腔內個別臟器傷的臨床特點及處理原則
- 腹部創傷主要并發癥及其處理

一、肝臟外傷　肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時發生率較高。肝外傷破裂后臨床以內出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時血液由于通過膽道進入十二指腸而出現黑便及嘔血。

肝破裂的處理原則是徹底清創，確切止血、通暢引流。根據肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣，創緣較整齊者，在清創后可將裂口直接縫合，裂口較大、較深，裂口內有不易控制的動脈出血，可考慮結扎肝固有動脈或其分支，結扎前先試行阻斷該動脈血流，觀察其止血效果，確有效時方可進行結扎。肝臟裂口在清創后進行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或肝組織損傷嚴重者，可將肝組織整塊切除或行肝葉切除，肝臟損傷嚴重，伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時，需采用下腔靜脈轉流，暫時阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時處于“無血狀態”下修補肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無條件行較大手術的情況下，可在肝臟創傷內用大網膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創引出腹壁外，術后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完，此期間必須加強抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術方式，在創面或肝周圍應留置引流物進行通暢引流。

二、脾臟外傷　脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官，發生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據損傷的范圍，脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實質深部）；被膜下破裂（破在脾實質周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等有三種。前二種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無明顯出血征象而不易被發現。如未被發現，可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫（特別是被膜下血腫）在某些微弱外力影響下，可以突然轉為真性破裂，導致診治中措手不及的局面。這種情況常發生于外傷后1～2周，應予警惕。

臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，在這種情況下，出血量大，病人可迅速發生休克，甚至未及搶救以致死亡。

脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理。至于手術方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術。如脾臟裂口大而出血兇猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術野，充分顯露，以便鉗夾脾蒂。切忌在血泊中盲目鉗夾，如果腹內確無其它臟器破裂，可收集未污染的腹內積血，過濾后進行自體輸血。

近年由于對人體免疫功能的認識，有人主張以裂口修補術或脾部分切除術替代脾切除術，以免日后招致嚴重的全身感染（以肺炎球菌為主病原的兇險感染）。這些手術方法已有成功的報道，對于表淺或局限的脾臟破裂，可以考慮試用。對于某些破損嚴重而難以修補或保留的粉粹性脾破裂，有人主張將切除的脾臟切成小薄片，移植于大網膜內，總量約占原脾的1/3，以恢復脾功能。對于這類保脾手術的評價，在兒童中已較為肯定；在成人，則有待進一步深入研究積累更多資料，目前尚無統一的意見。

三、胰腺損傷　胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機會較小。損傷后臨床表現無明顯特異性，不易早期診斷。有下列情況時，應警惕有胰腺損傷的可能：①上腹部有嚴重擠壓傷，特別是暴力直接作用于上腹中線，可使胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現腹膜刺激征，部分傷員因膈肌受刺激出現有背部痛，部分傷員形成胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。

胰腺損傷的處理原則：①在剖腹探查時發現腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹膜后血腫，應切開腹膜進行探查；②胰腺損傷的處理根據主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側，術后腹腔內應放置雙腔管負壓吸引，一般引流7～10日后拔除。

四、膽囊和膽總管損傷　膽囊和膽總管單純損傷極少見，往往與肝、十二指腸、胰腺傷合并存在，損傷時有大量膽汁進入腹腔，引起嚴重的膽汁性腹膜炎。膽囊或膽道損傷后，可根據傷情作膽囊切除術、膽總管吻合術或膽總管引流術。

五、胃損傷　胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發生率為1%，戰時腹部戰傷的胃損傷發生率為6～13%、常合并其它腹腔內臟器損傷。胃的血液供應豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術探查時應切開胃橫結腸韌帶，對胃后壁進行詳細的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補，廣泛的挫裂傷而修補困難時，可施行胃部分切除術。

六、十二指腸損傷　十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發生率很低；如果發生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發生在腹膜內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機。損傷如發生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結締組織內擴散而引起嚴重的腹膜后感染；此時可逐漸出現持續而進行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無腹膜刺激征。有時可有血性嘔吐物出現。早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時可見腹膜后有氣泡；積氣多時，腎臟輪廓可清晰顯示。口服水溶性造影劑可見其外溢。直腸內指檢時有時可在骶前捫及捻發音，提示氣體已達盆腔腹膜后組織。

手術探查時如發現十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結腸系膜根部有捻發音，應強烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時應切開十二指腸外側后腹膜或橫結腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。

十二指腸裂口不大時，可橫行修補，裂口較大而不能修補時，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補后應在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內容物提供出路。以上手術后，均應將引流管置入上段十二指腸內，以保證良好愈合。

七、小腸破裂　小腸占據著中、下腹的大部分空間，故受傷的機會比較多。小腸破裂后可在早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數病人有氣腹；所以，如無氣腹表現，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無彌漫性腹膜炎的表現。

小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補后腸腔發生狹窄。有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合術：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環者。

八、結腸破裂　結腸損傷發生率較小腸為低，但因結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現得較晚，但較嚴重。一部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。

治療原則　由于結腸壁薄，血液供應差，含菌量大，故結腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）外，大部分病人均需先采用腸造口術或腸外置術處理之，待3～4周后病人情況好轉時，再行關閉瘺口。即使采用一期修補或切除吻合術，也宜在其近口側進行造口術，暫時轉移糞流并避免腸管膨脹，并在手術結束后即行肛管擴張，以保證良好愈合。

九、直腸損傷　直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現與結腸破裂是基本相同的。如發生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，但并不表現為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發現直腸內出血，有時還可捫到直腸破裂口。

直腸上端破裂應剖腹進行修補，同時施行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月后閉合造口。下段直腸破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對于這種病人，也應施行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至傷口愈合。

十、腹膜后血腫　腹膜后出血多來自腎，胰創傷，但最多原因是骨盆骨折，約占所有病例1/3左右。常有髂總動脈分支或盆腔靜脈叢破裂，由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。

腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現并不恒定，常由于合并其它部位的多發傷，腹膜后血腫癥狀常被掩蓋，血腫很大時，可產生腹痛，腹脹等腹膜刺激癥狀，容易和腹壁嚴重挫傷或腹腔內出血等混淆。盆腔腹膜后血腫時，可出現直腸刺激癥狀，直腸指撿常可觸及包塊。如X線檢查發現有骨盆，腰椎骨折，腰大肌陰影模糊等，即提示有腹膜后血腫。由于創傷和大出血，出現休克的比例較高。

應積極預防和治療出血性休克，少量出血，往往能自行局限吸收，如疑有內臟損傷，腹腔穿刺有血（穿刺不宜過深），大量輸血仍不能糾正休克時，應緊急手術探查，探查時要注意腹內及腹膜后器官多發傷的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血，可結扎一側髂內動脈，如仍不能止血，可再結扎側對髂內動脈。較大血管出血，必須牢固結扎止血。

十一、膈肌損傷　膈肌損傷可由于刀刺，槍彈片等直接穿破膈肌；亦可由胸腹部閉合性損傷，如擠壓傷，爆震傷所致的胸腹腔壓力驟增造成膈肌破裂。

膈肌損傷破裂后，腹腔內臟器官進入胸腔形成外傷性膈疝，多數發生在左側，這與右膈下有肝臟作為緩沖保護及嚴重合并傷易于死亡外，也可因在漏診后無典型癥狀而未被發現等情況有關。

外傷性膈疝常合并其它胸腹臟器傷，因此臨床表現較復雜常不典型。還常由于其它臟器傷的嚴重程度及其明顯癥狀而掩蓋了膈疝癥狀，以致延誤診治。傷后由于大量腹內臟器進入胸腔內，使肺壓縮，心臟及縱膈向健側移位，傷員常訴傷部劇痛，表現為嚴重呼吸困難及循環障礙，可有發紺，休克等。疝入胸腔的胃結腸和小腸，因位置改變可發生腸扭轉，或嵌頓而出現絞窄性壞死。常見癥狀為胸骨下及劍突下疼痛，臥倒時胸痛加重，腹痛多在進食后加重，惡心，嘔吐，有時可為血性嘔吐物，可有肩背部放散痛。體檢時傷側胸下部叩診呈濁音或空腔臟器的鼓音，聽診時呼吸音減弱或消失，但可聽到腸鳴音。X線檢查可見傷側膈肌抬高及固定，胸腔積液，下葉肺不張及空腔臟器影。如胸腔有大量積液，縱膈被推向對側，胃腸影觀察不清，傷情允許時，可用稀鋇鹽或碘制劑口服造影檢查。膈肌破裂口小時、癥狀較輕或外傷若干時期后出現。外傷性膈疝一經確診，需及時行手術，將疝內容物妥善復位，并對臟器傷進行相應處理，修補膈肌裂口，必要時，可行同側膈神經壓榨術。