新生兒B鏈球菌感染
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在新生兒期因B鏈球菌(group B streptococci，簡稱GBS)感染引起的疾病為新生兒B鏈球菌感染。B鏈球菌與圍生期感染關(guān)系密切，20世紀(jì)70年代已證明是新生兒敗血癥和腦膜炎的一個重要病原。
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新生兒B鏈球菌感染的病因
［發(fā)病原 鏈球菌］
(一)形態(tài)染色
球形或卵圓形，直徑0.6～1.0um，呈鏈狀排列，短者4～8個細(xì)菌組成，長者有20～30個細(xì)菌組成。幼齡培養(yǎng)物大多可見到透明質(zhì)酸形成的莢膜。無芽胞，無鞭毛，革蘭氏染色陽性。
(二)培養(yǎng)特性
需氧或兼性厭氧，有些為厭氧菌。營養(yǎng)要求較高。普通培養(yǎng)基中需加有血液、血清、葡萄糖等才能生長。最適溫度37℃，最適PH7.4～7.6，血瓊脂平板上形成灰白、光滑、圓形突起小菌落，不同菌株有不同溶血現(xiàn)象。
(三)生化反應(yīng)
能發(fā)酵簡單的糖類，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。一般不分解菊糖，不被膽汁或1%去氧膽酸鈉所溶解。這兩種特性用來鑒定甲型溶血型鏈球菌和肺炎球菌。
(四)抗原結(jié)構(gòu)
主要有三種：
1.核蛋白抗原或稱P抗原，無特異性，各種鏈球菌均同，與葡萄球菌有交叉。
2.多糖抗原或稱C抗原系統(tǒng)族特異性抗原，是細(xì)菌壁的組成成份。對人致病的90%屬于A族，其次為B族，其它族少見。
3.蛋白質(zhì)抗原或稱表面抗M、R、T、S等四種不同性制質(zhì)的抗原組份，具有型特異性。是鏈球菌細(xì)胞壁的蛋白質(zhì)抗原，位于C抗原外層，同族鏈球菌可根據(jù)表面抗原不同進(jìn)行分型，如A族鏈狀菌可據(jù)此分為60多型。
(五)分類
1.根據(jù)對紅細(xì)胞的溶血能力
(1)甲型溶血性鏈球菌(α-Hemolytic streptococcus),菌落周圍有1～2mm寬的草綠溶血環(huán)，稱甲型溶血或α溶血。這類鏈球菌亦稱草綠色鏈球菌(Streptococcus viridans)。此類鏈球菌為條件致病菌。
(2)乙型溶血性鏈球菌(β-Hemolytic streptococcus)菌落周圍形成一個～4mm寬，界限分明、完全透明的溶血環(huán)，完全溶血，稱乙型溶血或β溶血。這類細(xì)菌又稱溶血性鏈球菌(Streptoccus hemolyticus)，致病力強，引起多種疾病。
(3)丙型鏈球菌(γ-Streptococcus)，不產(chǎn)生溶血素，菌落周圍無溶血環(huán)，故又稱不溶血性鏈球菌(Streptococcus non-hemolytics)，一般不致病。
2.根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類
按C抗原不同可分類A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T等18個族。對人致病的大多屬于A族。B族又稱為B鏈球菌(group B streptococci，簡稱GBS)。
3.根據(jù)對氧需求分類 又可分為需氧、兼性厭氧和厭氧三大類鏈球菌。
(六)抵抗力
抵抗力，55℃可殺死大部分鏈球菌，對一般消毒劑敏感，在干燥塵埃中可存活數(shù)日，對青霉素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素等均敏感，耐藥性低。
［發(fā)病機制］
A早發(fā)型感染
1.羊膜破損：羊膜早破<19h的發(fā)生率為0.7‰，≥30h者為18.3‰。由于低出生體重兒防御機制不成熟，母親帶菌多，GBS引起局部羊膜炎，羊膜自該處破裂而誘發(fā)早產(chǎn)。
2.羊膜完整：羊膜完整者胎兒也可受感染，羊膜液含有較低水平的型特異GBS抗體、補體、吞噬細(xì)胞和其他非特異性防御成分，是很好的GBS培養(yǎng)基，胎兒吸入受感染的羊水，可導(dǎo)致胎兒和以后新生兒的肺炎、菌血癥和敗血癥休克。
血清GBS特異莢膜多糖抗體IgG水平>2μg/ml時，可加強白細(xì)胞調(diào)理吞噬作用，并能殺死GBS。未成熟兒缺乏來自母體的型特異抗體，易發(fā)生GBS感染，一旦發(fā)生，可使未成熟兒本來已有的調(diào)理吞噬作用的缺陷進(jìn)一步受累。
B晚發(fā)型感染
發(fā)病與患兒早期帶菌有關(guān)，當(dāng)發(fā)生呼吸道感染時，破壞了黏膜屏障，GBS便乘虛繁殖，產(chǎn)生大量GBS Ⅲ型莢膜多糖抗原，或母親自身抗體減少等原因。GBS骨髓炎的發(fā)病是由于早發(fā)型GBS菌血癥，雖無癥狀，但可將細(xì)菌接種入受傷的骨骼(肱骨)中，而后引起局限性的骨髓炎，患兒可無全身癥狀。由于患兒已產(chǎn)生少量抗體，血中Ⅲ型特異IgG抗體升高，可使感染局限于干骺端。
新生兒B鏈球菌感染的癥狀
1.早發(fā)型 早發(fā)型可在出生時發(fā)病，尤其是早產(chǎn)兒，在生后6～12h發(fā)病，足月兒則晚至24h以后。
感染輕者癥狀表現(xiàn)：為無癥狀的菌血癥，肺炎則與肺透明膜病不易鑒別。
感重染輕者癥狀特征：是嚴(yán)重的圍生期窒息(合并肺炎、昏迷、休克)、敗血癥休克或持續(xù)胎兒循環(huán)。呼吸道癥狀明顯包括青紫、呼吸暫停、呼吸急促、鼻扇、三凹征等，胸片有網(wǎng)狀顆粒影(50%)、肺斑點浸潤(30%)，少見胸膜滲出、肺水腫、心大和肺血增多。
敗血癥無局限病灶者占30%～40%，腦膜炎占30%(多為Ⅲ型)，肺炎占30%～40%，菌血癥在3種表現(xiàn)中均有。有腦膜受累者可有驚厥、嗜睡、昏迷、拒奶、前囟凸等，但不能依據(jù)臨床來診斷，凡疑有早發(fā)或晚發(fā)新生兒敗血癥者均應(yīng)做腰穿。
2.晚發(fā)型感染 常發(fā)生于生后5天～16周，可由產(chǎn)時垂直傳播、院內(nèi)感染或其它因素所致，90%為Ⅲ型GBS。常為隱匿性發(fā)病。
最初表現(xiàn)為腦膜炎癥狀，如發(fā)熱、昏睡、嘔吐、囟門張力大等，其它尚可有膿毒血癥性關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎、骨髓炎及無癥狀菌血癥等。LOD受感染者多為有產(chǎn)科并發(fā)癥的早產(chǎn)兒，發(fā)病率為足月兒的7倍，因膿毒血癥死亡者高達(dá)90%，足月兒在5%以下。
3.復(fù)發(fā)疾病(recurrentdisease)：指新生兒GBS菌血癥、腦膜炎等治愈后，經(jīng)過一段時間間隔發(fā)生了與GBS有關(guān)的新的臨床疾病，并從血液、腦脊液、腦室液中找到GBS。發(fā)病高峰在生后90天內(nèi)，發(fā)生率在0～8.8%。Chua等6年的研究表明，約6%的早發(fā)疾病和4%的晚發(fā)疾病會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)疾病常為菌血癥或菌血癥合并腦膜炎。原因有：
(1)新生兒口腔GBS感染引起母親乳頭炎，繼而引起復(fù)發(fā)感染。
(2)外源不同血清型GBS的侵入，稱為重復(fù)感染，可為院內(nèi)感染。
(3)GBS初次感染所用抗生素療程短，劑量小，未達(dá)殺菌濃度，停藥后同型細(xì)菌反跳。
(4)Ⅲ型GBS可長期存在于粘膜表面，早產(chǎn)兒免疫功能不成熟，使復(fù)發(fā)感染機會增加。
并發(fā)癥：早發(fā)型可見窒息、持續(xù)胎兒循環(huán)、胸膜炎、肺水腫、腦膜炎腦室膜炎。晚發(fā)型可并發(fā)骨髓炎、泌尿系感染等。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特點，結(jié)合實驗室檢查來確診。
新生兒B鏈球菌感染的診斷
新生兒B鏈球菌感染的檢查化驗
A實驗室檢查：
1.細(xì)菌抗原檢測：近年用于GBS檢測的有乳膠微粒凝集試驗(LA)、協(xié)同凝集試驗(COA)、對流免疫電泳試驗(CIE)及酶聯(lián)免疫試驗(ELISA)等，前兩種國外均有商品試劑盒出售。GBS全身感染時抗原檢測陽性率可達(dá)50%～80%，甚至100%。
2.細(xì)菌學(xué)檢查：GBS對培養(yǎng)基要求較高，肉湯選擇性培養(yǎng)基可顯著提高陽性率，是明確GBS的基本手段。首選SMB或Lim肉湯選擇性培養(yǎng)基。由菌落形態(tài)、溶血特性、顯微鏡下所見及生化反應(yīng)可以確定鏈球菌，采用族和型特異性血清進(jìn)行免疫學(xué)試驗可最后確定GBS。中國已有自制抗血清用于鑒定GBS。Field采用陰道分泌物涂片進(jìn)行革蘭染色快速診斷GBS，診斷符合率較高，有一定實用價值。
3.分子生物學(xué)檢查：有人用脈沖場凝蝕電泳法(PFGE)，限制性酶切片段長度多態(tài)性分析(RFLP)，核酸探針法及核酸內(nèi)切酶法等檢測GBS，均取得較好的效果，但均未能應(yīng)用于臨床。
4.特異性抗體檢測：免疫熒光抗體檢測培養(yǎng)6小時的標(biāo)本，敏感度和特異度分別為49%和99%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為89%和92%，標(biāo)本直接檢查敏感度較低。
B其它輔助檢查：
應(yīng)常規(guī)做X線檢查了解心肺情況做腦電圖、心電圖檢查，必要時做腦CT檢查，B超等檢查。
相關(guān)檢查：
新生兒B鏈球菌感染的鑒別診斷
早發(fā)型的鑒別診斷包括：肺透明膜病、羊水吸入綜合征、持續(xù)胎兒循環(huán)、敗血癥(經(jīng)產(chǎn)道的大腸埃希桿菌、單純皰疹感染)、代謝性疾病(低血糖、高氨血癥)、解剖異常(先心病、膈疝)或其他原因所致的青紫和敗血癥樣表現(xiàn)。
有些情況GBS感染難與肺透明膜病鑒別。肺透明膜病又名特發(fā)性呼吸窘迫綜合征或新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome;RDS)，系指生后不久由于進(jìn)行性肺不張而出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹及呼吸衰竭;病理上以終末細(xì)支氣管至肺泡壁上附有嗜伊紅性透明膜為特征。一般見于早產(chǎn)兒，主要因表面活性物質(zhì)不足而導(dǎo)致肺不張，故又稱“表面活性物質(zhì)缺乏綜合征”它是引起早產(chǎn)兒早期呼吸困難及死亡的最常見原因。
如Apgar評分低、生后第1天有休克和呼吸暫停、早破水、心大、胸膜滲出、病情惡化快等。足月兒GBS感染如同時有低氧、低血壓、粒細(xì)胞減少、呼吸暫停等，則可發(fā)生持續(xù)胎兒循環(huán)。
新生兒B鏈球菌感染的并發(fā)癥
早發(fā)型可見胸膜炎、肺水腫、窒息、腦膜炎腦室膜炎，還可見持續(xù)胎兒循環(huán)。
持續(xù)胎兒循環(huán)：新生兒持續(xù)性肺動脈高壓即持續(xù)胎兒循環(huán)，是由于肺動脈痙攣導(dǎo)致肺血流的嚴(yán)重減少而回復(fù)到胎兒循環(huán)。
如同在胎兒期，當(dāng)嬰兒發(fā)生新生兒持續(xù)性肺動脈高壓時，血流通過開放的卵圓孔，或通過持續(xù)開放的動脈導(dǎo)管，或二者兼有，從右向左分流。右向左分流導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧，即使給嬰兒吸入100%的氧氣也不能緩解。
新生兒B鏈球菌感染的預(yù)防和治療方法
［預(yù) 防］
菌苗預(yù)防：GBS型特異抗原為其莢膜多糖，提純的Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型可用作菌苗，孕婦在妊娠30周若證實無GBS抗體者，經(jīng)注射Ⅲ型GBS菌苗后，孕婦和新生兒臍血均可產(chǎn)生抗體，但多糖抗原對孕婦只有54%有免疫反應(yīng)。新生兒的抗體可持續(xù)1～2個月。
孕婦預(yù)防：對高危帶菌孕婦合并早產(chǎn)、發(fā)熱、早破水(大于12h)，或疑似絨毛膜羊膜炎者，選擇性藥物治療，可有效地預(yù)防新生兒的早發(fā)感染。
在妊娠26～28周時檢查孕婦是否GBS帶菌，對帶菌者在分娩時用氨芐青霉素靜脈治療(首劑2g，以后每4小時用1g)，可減少新生兒的帶菌和感染。
另一方法是產(chǎn)婦臨產(chǎn)時用快速抗原檢測法(在5h內(nèi)出結(jié)果)來檢查產(chǎn)道GBS，對帶菌多者用氨芐治療。
新生兒預(yù)防注意：在出生時肌注青霉素用來預(yù)防并不適宜，因為50%的嬰兒已在宮內(nèi)受感染，出生時或生后6h內(nèi)即有癥狀，經(jīng)對照觀察在預(yù)防菌血癥和減少死亡方面均無效，除非在雙胎中一個已受感染而用于另一個無癥狀者。
［預(yù)后］
1早發(fā)和晚發(fā)腦膜炎無合并癥者病死率較低(10%～20%)，影響腦膜炎死亡的因素包括休克、昏迷、腦脊液蛋白超過3000mg/L(300mg/dl)，驚厥難以控制、粒細(xì)胞減少等。
2早發(fā)型GBS的病死率是10%～40%，極低出生體重兒、粒細(xì)胞絕對值<1500、Apgar評分低、低血壓、呼吸暫停、持續(xù)胎兒循環(huán)伴嚴(yán)重青紫、抗生素使用過晚等，則病死率最高。持續(xù)胎兒循環(huán)若用體外膜肺治療者病死率明顯下降。
3神經(jīng)發(fā)育障礙占15%～25%，包括輕度智力低下、皮質(zhì)輕度萎縮、癲癇、語言發(fā)育遲緩和其他的學(xué)習(xí)困難等。
此外，神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥占20%～30%，包括智力低下、癱瘓、驚厥反復(fù)發(fā)作難以控制，視丘下功能障礙、皮質(zhì)盲、腦積水、耳聾、偏癱等。
新生兒B鏈球菌感染的西醫(yī)治療
［治 療］
1殺菌治療
GBS對青霉素敏感，可作為首選藥，實驗室中青霉素和慶大對GBS有協(xié)同作用，有的作者認(rèn)為臨床上氨芐西林(氨芐青霉素)和慶大霉素連續(xù)使用可見好轉(zhuǎn)，甚至腦脊液變?yōu)?a href="/w/%E6%97%A0%E8%8F%8C" title="無菌">無菌。罕見耐藥(4%～6%)，其最小抑菌濃度較敏感菌(0.01～0.4μg/ml)大16～32倍，耐藥者可能與治療過晚和反復(fù)感染有關(guān)。
用藥：GBS腦膜炎的治療是青霉素每天30萬U/kg，氨芐西林(氨芐青霉素)每天300mg/kg。治療48h后再查腦脊液是否仍有細(xì)菌(90%在36h內(nèi)無菌)，若仍有細(xì)菌生長，有的作者建議繼續(xù)青霉素(或氨芐西林)加慶大霉素持續(xù)治療2～3周，或提示有硬膜下積膿、腦膿腫、腦室炎、硬腦膜竇化膿性栓塞。
GBS對萬古霉素、半合成青霉素、頭孢三代和β內(nèi)酰胺類抗生素等均有效，但不能證明比青霉素和氨芐西林(氨芐青霉素)更好。
2復(fù)發(fā)治療
比較罕見，可在治療后2～43天(平均16天)發(fā)生，由于療程過短(菌血癥<10天，腦膜炎<14天)劑量小所致。因為抗生素治療不能消滅黏膜帶菌，以前的感染不產(chǎn)生保護(hù)性抗體。復(fù)發(fā)感染可來自母親乳腺炎、新生兒腦膿腫或心內(nèi)膜炎等。若用大劑量青霉素，重復(fù)治療，療程長，仍可有效。
3并發(fā)癥治療
治療GBS感染時，應(yīng)同時治療合并癥，如低氧、休克、DIC、驚厥、顱內(nèi)壓增高、抗利尿激素分泌異常綜合征等。
新生兒B鏈球菌感染吃什么好？
在服用抗生素期間可以每天喝一杯酸奶。酸奶中含有的雙歧桿菌不僅可以減輕抗生素的副作用，還能促進(jìn)消化。服用抗生素的患者可多吃含維生素B族的食物，如黃豆、瘦肉、綠葉蔬菜等，緩解服藥引起的不良反應(yīng)。
服用抗生素后不能吃水果，特別是味酸的水果會大大降低藥效，結(jié)果延誤了治療，造成嚴(yán)重后果。口服抗生素類藥物，一般通過胃腸溶解吸收。而大多數(shù)水果(如蘋果，杏，櫻桃，葡萄，橙子，橘子，獼猴桃等)含有大量的檸檬酸，蘋果酸，酒石酸等酸味成分，這些果酸的溶解性極強，進(jìn)入胃腸道后會破壞抗生素的穩(wěn)定性，促進(jìn)抗生素溶解和分解，使藥效大打折扣。口感越酸的水果，對抗生素藥效的影響越大。因此，口服抗生素后2小時內(nèi)盡量不吃水果，也不要喝果汁。
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