吸入綜合征
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簡介(概述)：吸入綜合征根據(jù)吸人物的不同，分為羊水吸入、胎糞吸入及乳汁吸入三種情況。這里主要概述胎糞吸入綜合征。
目錄 |
吸入綜合征的原因
病因：(一)發(fā)病原因
1.宮內(nèi)窘迫 大量羊水胎糞吸入可以在產(chǎn)程未發(fā)動時、產(chǎn)生啟動和分娩階段。一般認(rèn)為MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)，當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時，體血流重新分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞。活產(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%～21.9%。缺氧對胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運(yùn)動由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強(qiáng)有力的喘息，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi);而胎兒娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良，發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。
2.胎兒的成熟情況 目前資料并不完全支持MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)性，從胎兒心率變化、Apgar評分、胎兒頭皮血pH值等指標(biāo)與羊水胎糞污染并不呈現(xiàn)相關(guān)。但根據(jù)MAS隨胎齡危險性增高看，提示宮內(nèi)胎糞排出與胎兒副交感神經(jīng)發(fā)育成熟及對于臍帶受壓迫后的反射性調(diào)節(jié)有關(guān)，而且胎糞排出也反映了胎兒消化道的發(fā)育成熟帶來的自然現(xiàn)象。在胎兒受到刺激時(受擠壓、臍帶結(jié)、窒息、酸中毒等)，胎兒肛門括約肌松弛并排出胎糞入羊水中，同時反射性開始深呼吸，將污染的羊水及胎糞吸入氣道和肺內(nèi)。
3.產(chǎn)程中胎兒窘迫 正常情況下，肺內(nèi)分泌液保持肺液向羊膜囊流動，胎兒宮內(nèi)呼吸運(yùn)動的實(shí)際幅度非常小，即使出現(xiàn)少量胎糞進(jìn)入羊水并不會被大量吸入肺內(nèi)。但在妊娠后期隨羊水減少、產(chǎn)程發(fā)動開始刺激胎兒等因素，可能表現(xiàn)為胎兒出現(xiàn)窘迫的跡象而吸入肺內(nèi)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥 進(jìn)入氣道的黏稠的胎糞顆粒可以完全阻塞支氣管，造成機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致肺葉或肺段不張。肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào);小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導(dǎo)致氣胸、間質(zhì)性肺氣腫或縱隔氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用，以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。當(dāng)氣道部分阻塞時因氣道壓力高，使氣體進(jìn)入外周肺泡較容易，而排出氣體壓力較低，使氣道部分阻塞成為完全阻塞，外周肺泡氣體滯留導(dǎo)致肺氣腫。肺組織過度膨脹時表現(xiàn)為肋間飽滿、下壓橫膈等征象。在大小氣道內(nèi)的胎糞，可以刺激黏膜，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和化學(xué)性肺炎。
2.通氣和換氣功能障礙 出生后復(fù)蘇搶救時如果氣道內(nèi)的胎糞沒有及時吸引清除，會逐漸向小氣道及外周肺組織內(nèi)移動，進(jìn)入肺泡的胎糞則可以抑制肺表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致局部肺泡萎陷。肺部在以上原因的綜合影響下，通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒等，嚴(yán)重時出現(xiàn)肺動脈高壓。進(jìn)入肺泡的胎糞顆粒可以立即被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬和消化。
3.透明膜形成 由于MAS往往伴有產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的缺氧，可能在生后早期肺部的病理損傷方面起更大的影響。氣道和肺泡上皮細(xì)胞可以因缺氧而變性、壞死、脫落，肺泡內(nèi)有大量滲出和透明膜形成。
4.肺動脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會引致肺血管肌層肥大，成為肺血管阻力增高的原因之—;圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓癥(persistent pulmonary hypertension ,PPH)，出現(xiàn)心房或導(dǎo)管水平的右向左分流，進(jìn)一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷，并可使肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，形成肺水腫、肺出血，使缺氧加重。
吸入綜合征的診斷
診斷： 患兒病情輕重差異很大，按缺氧損害的嚴(yán)重程度和胎糞污染羊水吸入的量及黏滯度而不同。吸入較少者出生時可無癥狀;大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。
1.胎糞污染 胎糞污染羊水，若患兒在宮內(nèi)暴露于胎糞污染的羊水時間>4～6h，出生時全身皮膚、指趾甲和臍帶被染成黃綠色或深綠色。
2.呼吸窘迫 多數(shù)患兒常在生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/min)、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、呻吟、三凹征。由于胎糞污染羊水的嚴(yán)重程度不一，呼吸窘迫的程度亦可輕重不一，一般病例常在出生后4h內(nèi)出現(xiàn)。輕度者僅表現(xiàn)為暫時性呼吸困難，往往能自愈。較重者存在呼吸困難和青紫，但需吸入40%氧氣即能維持正常的PaO2和PaCO2。嚴(yán)重者可在生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和青紫，一般氧療無效，需要機(jī)械通氣等綜合治療。一些患兒開始時可僅表現(xiàn)輕度呼吸窘迫，但是幾小時后可因化學(xué)性肺炎而致病情惡化。
3.氣道阻塞至桶狀胸 稠厚的胎糞污染的羊水吸入氣道后，可致患兒氣道阻塞或半阻塞。兩肺先常有鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。急性氣道阻塞的臨床表現(xiàn)為喘鳴狀呼吸，青紫，必須立即作氣管內(nèi)吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體潴留而致胸廓前后徑增大呈桶狀胸、呼吸淺促，呼吸音降低或濕啰音和喘鳴。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%～50%，當(dāng)發(fā)生氣胸時可突然出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難加重。
4.持續(xù)肺動脈高壓 部分患兒可并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓(參見持續(xù)肺動脈高壓)，因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肝大等心衰表現(xiàn)。
5.其他 嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。
對MAS臨床診斷主要有下述幾點(diǎn)：
1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息者，可以在出生后1、5、10min進(jìn)行Apgar評分，低于3分，為嚴(yán)重窒息可能。但嚴(yán)重MAS者Apgar評分可能在3～6分，與臨床呼吸窘迫程度不成比例相關(guān)。
2.分娩時有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染，或從口腔、氣道吸引出胎糞，則對于呼吸窘迫的病因基本可以確定。
3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，有肋間凹陷征。在出生后12～24h，隨胎糞進(jìn)入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重，氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴(kuò)張困難，但更由于窒息導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等，系肺氣腫的緣故。
4.放射學(xué)檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。
5.血?dú)鈾z查 重癥MAS血?dú)鈾z查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴(yán)重混合性酸中毒，必須依賴經(jīng)氣道插管和機(jī)械通氣。
吸入綜合征的鑒別診斷
鑒別診斷： 1. 羊水與胎糞吸入綜合征(aspiration of amniotic fluid and meconium syndrome) 占活產(chǎn)新生兒的0.3%～2.0%多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。主要是胎兒在出生過程中吸入染有胎糞的羊水，引起窒息呼吸困難等一系列癥狀。嚴(yán)重者發(fā)展成呼吸衰竭或死亡。病史中往往有胎兒窘迫產(chǎn)程延長、胎盤功能不全、難產(chǎn)等羊水染有胎糞常為胎兒缺氧的表示，但足月或過期產(chǎn)兒可以有生理的少量胎糞排出于羊水。
診斷： 患兒病情輕重差異很大，按缺氧損害的嚴(yán)重程度和胎糞污染羊水吸入的量及黏滯度而不同。吸入較少者出生時可無癥狀;大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。
1.胎糞污染 胎糞污染羊水，若患兒在宮內(nèi)暴露于胎糞污染的羊水時間>4～6h，出生時全身皮膚、指趾甲和臍帶被染成黃綠色或深綠色。
2.呼吸窘迫 多數(shù)患兒常在生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/min)、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、呻吟、三凹征。由于胎糞污染羊水的嚴(yán)重程度不一，呼吸窘迫的程度亦可輕重不一，一般病例常在出生后4h內(nèi)出現(xiàn)。輕度者僅表現(xiàn)為暫時性呼吸困難，往往能自愈。較重者存在呼吸困難和青紫，但需吸入40%氧氣即能維持正常的PaO2和PaCO2。嚴(yán)重者可在生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和青紫，一般氧療無效，需要機(jī)械通氣等綜合治療。一些患兒開始時可僅表現(xiàn)輕度呼吸窘迫，但是幾小時后可因化學(xué)性肺炎而致病情惡化。
3.氣道阻塞至桶狀胸 稠厚的胎糞污染的羊水吸入氣道后，可致患兒氣道阻塞或半阻塞。兩肺先常有鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。急性氣道阻塞的臨床表現(xiàn)為喘鳴狀呼吸，青紫，必須立即作氣管內(nèi)吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體潴留而致胸廓前后徑增大呈桶狀胸、呼吸淺促，呼吸音降低或濕啰音和喘鳴。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%～50%，當(dāng)發(fā)生氣胸時可突然出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難加重。
4.持續(xù)肺動脈高壓 部分患兒可并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓(參見持續(xù)肺動脈高壓)，因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肝大等心衰表現(xiàn)。
5.其他 嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。
對MAS臨床診斷主要有下述幾點(diǎn)：
1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息者，可以在出生后1、5、10min進(jìn)行Apgar評分，低于3分，為嚴(yán)重窒息可能。但嚴(yán)重MAS者Apgar評分可能在3～6分，與臨床呼吸窘迫程度不成比例相關(guān)。
2.分娩時有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染，或從口腔、氣道吸引出胎糞，則對于呼吸窘迫的病因基本可以確定。
3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，有肋間凹陷征。在出生后12～24h，隨胎糞進(jìn)入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重，氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴(kuò)張困難，但更由于窒息導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等，系肺氣腫的緣故。
4.放射學(xué)檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。
5.血?dú)鈾z查 重癥MAS血?dú)鈾z查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴(yán)重混合性酸中毒，必須依賴經(jīng)氣道插管和機(jī)械通氣。
吸入綜合征的治療和預(yù)防方法
預(yù)防： 重點(diǎn)在于積極防治胎兒窒息缺氧;胎糞污染羊水時，強(qiáng)調(diào)肩娩出前、后清理呼吸道，吸凈口、鼻、咽部的胎糞;如胎糞黏稠、嬰兒不哭，須力爭在呼吸建立之前立即氣管插管和吸引;嚴(yán)禁注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。
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