急性化膿性關節炎
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化膿性關節炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關節破壞及功能喪失的關節炎，又稱細菌性關節炎或敗血癥性關節炎。任何年齡均可發病，但好發于兒童、老年體弱和慢性關節疾患者，男性居多，男女之經約2-3:1。
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化膿性關節炎-疾病概述
化膿性關節炎是指關節部位受化膿性細菌引起的感染。常見的病原菌占85%以上是金黃色葡萄球菌。感染途徑多數為血源性傳播、少數為感染直接蔓延。
本病常見于10歲左右兒童。最常發生在髖關節和膝關節。以單發關節為主。髖關節由于部位深的關系、或因全身其他部位感染癥狀所掩蓋、而被漏診或延誤診斷，使關節喪失功能常有發生。所以該病治療效果強調早診斷，早治療是確保關節功能不致發生障礙和喪失的關鍵。
化膿性關節炎-病因病理
1病因
50%以上的致病菌為金色葡萄球菌，其次為鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌、套氣桿菌等。感染途徑以血源性感染最多見，另外細菌可由關節腔穿刺、手術、損傷或關節鄰近組織的感染直接進入關節。急性化膿性關節炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見。細菌侵入關節的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發熱的并發癥，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，多見于兒童。外傷性引起者，多屬開放性損傷，尤其是傷口沒有獲得適當處理的情況下容易發生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關節。
2發病機理
細菌侵入關節后，先有滑膜炎，關節滲液，關節有腫脹及疼痛。病情發展后，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關節受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質，最后發生關節僵硬。關節化膿后，可穿破關節囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關節囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節呈畸形，喪失功能。根據細菌毒力、機體防御能力及感染的時限，有下述三種不同時期的改變。
(一)漿液性滲出液：滑膜腫脹，充血、白細胞浸潤， 滲出液增多， 關節液呈清晰的漿液狀。如病人抵抗力強，細菌毒性小，并得到及時的治療、滲出液逐漸減少而獲痊愈，關節功能可恢復正常。治療不當，雖有時表現暫時性的好轉，而后再復發，或進一步惡化，形成漿液纖維蛋白性或膿性滲出液。
(二)漿液纖維蛋白性滲出液，滑膜炎程度加劇，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎癥，滑膜面上形成若干纖維蛋白，但關節軟骨面仍不受累。關節液呈絮狀。含有大量粒性白細胞及少量單核細胞，細菌培養多呈陽性。關節周圍亦有炎癥。在此期雖能得以控制，但容易引起關節粘連，使關節功能有一定程度的損失。
(三)膿性滲出液： 是急性關節炎中最嚴重的類型和階段。感染很快就波及到整個關節及周圍組織，關節內有多量膿液。關節囊及滑膜腫脹，肥厚，白細胞浸潤，并有局部壞死。關節軟骨不久即被溶解，這是由于膿液內有死亡的白細胞所釋出的蛋白分解酶的作用，將關節軟骨面溶解所致。關節內積膿而壓力增加，可以破壞韌帶及關節囊引起穿孔，使關節周圍軟組織發生蜂窩織炎或形成膿腫，甚至穿破皮膚、形成竇道。治療困難，可經久不愈。即使愈合，關節常發生纖維性成骨性強直。
化膿性關節炎-臨床表現
化膿性關節炎急性期主要癥狀為中毒的表現，患者突有寒戰高熱，全身癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現。關節液增加，有波動，這在表淺關節如膝關節更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關節置于半彎曲位，使關節囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發生關節屈曲攣縮，關節稍動即有疼痛，有保護性肌肉痙攣。如早期適當治療，全身癥狀及局部癥狀逐漸消失，如關節面未被破壞，可恢復關節全部或部分功能。
診斷主要根據病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關節炎病人，應作血液及關節液細菌培養及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大，僅見關節腫脹；稍晚可有骨質脫鈣，因軟骨及骨質破壞而有關節間隙狹窄，晚期可發生關節骨性或纖維強硬及畸形等，有新骨增生現象，但死骨形成較少。化膿性關節炎應與急性化膿性骨髓炎、風濕性關節炎、結核性關節炎以及類風濕性關節炎相區別。
1、90%為單關節炎，成人多累及膝關節，兒童多累及髖關節，其次為踝、肘、腕和肩關節，手足小關節罕見。
2、關節紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節如髖關節感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。
3、多數病人起病急驟，有畏寒、發熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。
4、原發感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。
化膿性關節炎-疾病診斷
（一）實驗室檢查
2、血沉增快。
3、血培養可陽性。
4、關節滑液檢查：是診斷的關鍵，宜盡早進行。①滑液為漿液性或膿性，白細甩總數常大于50×109/L，甚至高達100×109—200×109/L，中性粒細胞大于80%。②革蘭染色可找到細菌。細菌培養陽性，如為陰性，應重作并行套氧菌培養，同時作藥敏試驗。
5、關節鏡檢查：可直接觀察關節腔結構，采取滑液或組織檢查。
（二）X線檢查
關節周圍軟組織腫脹影，骨質疏松，以后關節間隙變窄，骨盾破壞，反應發現有質增生。晚期關節呈纖維性或骨性融合，死骨形成，關節脫位或間脫位。X線檢查時，在早期由于關節液增加而關節囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現象。如關節面軟骨有破壞，則關節間隙變窄。有時可講發骨骺滑脫或病理性脫位。較晚期，關節面下骨質呈反應性增生，骨質硬化，密度增加。最后關節軟骨完全溶解，關節間隙消失，呈骨性或纖維性強直，或餅發病理性脫位。其X線表現為：
1. 早期關節內有化膿性炎癥時，關節周圍軟組織常有充血及水腫，表現為軟組織厚于健側，層次不清。關節囊因關節內積液而膨脹，脂肪層被推移呈弧形。偶爾可見關節間隙輕微增寬，應與健側對照，才不會漏診。
2．關節間隙狹窄化膿性細菌進入關節后首先引起的滑膜炎。滲出液內含有大量中性白細胞。白細胞死亡后所釋放出的大量溶蛋白酶、很快地溶解關節軟骨。根據關節軟骨被破壞的程度，常于發病后短期內出現關節間隙狹窄，甚至完全消失。
3．關節面改變關節軟骨被破壞后，即可進一步破壞軟骨下骨質。最早出現在關節面的相互接觸部分，即負重部分。表現為關節面模糊和不規則。繼而形成較大的破壞區，形成死骨。由于機體的修復作用，破壞區周圍因骨質增生而密度增大，關節邊緣有唇樣骨質增生。當骨小梁貫穿關節間隙以聯接兩側骨關節面時稱之骨性強直。
4．關節軟骨及骨質破壞嚴重時可引起脫位或半脫位一般青少年和成人，常因關節軟骨破壞形成骨性強宜，而兒童多發生骨端的破壞，吸收，引起病理性脫位。
（三）鑒別診斷
1、類風濕性關節炎：多侵犯四肢小關節，為對稱性多發性關節炎，類風濕為因子陽性。
2、風濕性關節炎：為游走性大關節炎，伴有風濕熱的其他表現，如心臟炎、皮下結節、環形紅斑等，抗
O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關節不留畸形。
3、結核性關節炎：病程長，反復發作，滑液呈滲出性為淡黃色，結核菌素度驗呈強陽性，抗結核治療有效。
（四）診斷依據
1.全身感染中毒癥狀、關節局部紅腫、疼痛、關節被動活動障礙或功能障礙。 2.白細胞總數與中性白細胞數增高、血培養陽性、關節液細菌培養。
（五）診斷要點：
1． 詢問身體有無感染灶及外傷史。
2． 全身表現有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。
3． 局部表現有關節疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關節拒動及呈半屈曲位。可發生理性脫位。
4． 關節穿刺液呈混濁樣或膿性。應送常規檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養及藥物敏感驗。
5． 白細胞總數及中性粒細胞數明顯增加、血沉增快，血培養可陽性。
6． X線攝片早期關節間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關節破壞，關節間隙消失等表現，早期應與對側。關節對比。
7． 有條件者，早期可行ECT檢查。
化膿性關節炎-辨證治療
1治療原則
1.早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。
3.局部制動和固定。
4.關節內注入抗生素療法。
5.關節切開引流手術。
6.晚期關節功能恢復治療與關節功能畸形矯正手術治療。
用藥原則
1.早期以大劑量聯合應用抗菌素二種以上，以靜滴為主；
2.可根據膿液藥敏試驗結果選擇二種以上抗菌素；
3.關節內注射以青、鏈、慶大酶素為主，劑量適當減少；
4.晚期重癥者、及并發膿毒敗血癥和其他并發癥者，除靜滴大劑量抗菌素外，應注意支持療法、電解質平衡、糾正貧血等輔助治療；
5.后期及晚期功能畸形者、術前、術中、術后抗感染治療。
化膿性關節炎-疾病治療
一、一般治療
1、補液，糾正水、電解質紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。
2、抬高患肢與制動，以減小關節面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。
3、急性炎癥消退后2～3周，應鼓勵病人加強功能鍛煉。可配合理療。
（1）關節穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。
（2）關節切開引流術：若關節穿刺不能控制癥狀，或關節位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。
（3）關節鏡灌洗術：創傷較手術切開引流小，可最大限度反復灌洗關節腔。
二、藥物治療
1． 使用有效抗生素，根據治療效果及細菌培養和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應盡早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。
2． 關節穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般1~2天穿一次，至關節無滲液為止。
三、手術治療
全身治療與急性化膿性骨髓炎同，如為火器傷，應做好初期外科處理，預防關節感染。
局部治療包括關節穿刺，患肢固定及手術切開引流等。如為閉合性者，應盡量抽出關節液如為滲出液，或混濁液，即用溫熱鹽水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進行一次。如為膿汁或傷后感染，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關節腔內不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。
患肢應予適當固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴散，并保持功能位置。防止攣縮畸形，或糾正已有的畸形，一旦急性炎癥消退或傷口愈合，即開始關節的自動及輕度的被動活動，以恢復關節的活動度。但亦不可活動過早或過多，以免癥狀復發。
1． 經全身及關節穿刺沖洗治療效果不好，或髖關節化膿性炎癥一旦確診，應立即切開引流、沖洗，以免關節破壞，或向周圍擴散造成骨髓炎。
2． 當關節強直于非功能位或有陳舊性病理性脫位影響功能時，應行矯形術。如截骨、關節融合及關節成形術等。 患者恢復期應該注意的是：
1．注意休息，適量勞動，勞逸結合。
2．保持皮膚清潔衛生，防止感染。
3．遵照醫囑，按時服藥。
4．定期門診隨訪。
5．如有紅腫等感染現象應立即就診。
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