巨細胞病毒性肺炎
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巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)是以受感染細胞形成巨大的A型嗜酸性核內及胞質內包涵體為特征的病毒性肺炎。大多數是無癥狀隱性感染，但在免疫功能低下和嬰兒中可引起嚴重的肺部感染而導致死亡。近年來隨著骨髓和器官移植的開展和艾滋病患者的不斷增多，CMV已經成為該兩種情況下最常見的致病菌。
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巨細胞病毒性肺炎的病因
(一)發病原因
巨細胞病毒屬于B族皰疹病毒，為雙鏈DNA病毒，外有包膜，核為球狀。對熱和低溫穩定性差，56℃ 30min或4℃ 1周均可滅活，也可以紫外線和脂溶性溶劑滅活。CMV具有兩種抗原，補體結合抗原和中和抗原。前者的存在形式大部分為可溶性抗原，后者主要為糖蛋白構成，為病毒包膜組成成分之一。CMV的感染具有嚴格的種特異性，人類只受人巨細胞病毒感染，感染后的病毒在細胞中緩慢生長繁殖(2～3個月呈現明顯病變)。被感染的細胞核增大，細胞質增多，形成典型的嗜酸性核內及細胞質內包涵體。
(二)發病機制
CMV可通過多種途徑傳播，嬰幼兒主要為接觸性傳播，成人主要為性接觸傳播。感染后的發病程度取決于接觸病毒的數量和機體的免疫狀態。CMV主要感染包括分布于上皮細胞和腸系膜的血管內皮細胞、T細胞、B細胞、NK細胞在內的多種免疫活性細胞，感染后在其體內進行復制，被感染細胞體積增大，中心呈局灶性壞死，并釋放出新合成的病毒，進一步感染周圍細胞。肺組織被感染的細胞主要為肺泡細胞和巨噬細胞，感染后出現彌漫性肺間質水腫，纖維化和肺泡腫脹，局灶性壞死，出血和增生，從而產生低氧血癥。由于細胞免疫在抗CMV感染中起主要作用，因而在細胞免疫缺陷的患者(如骨髓移植后及艾滋病患者)發生CMV感染后的病情尤其嚴重。
巨細胞病毒性肺炎的癥狀
機體免疫良好的CMV感染者大多數呈無癥狀的隱性感染，因而成為骨髓和器官移植者CMV感染的傳染源。所以，在進行移植前對供體進行CMV血清學檢查是十分重要的。移植后發生巨細胞病毒性肺炎存在兩種臨床表現：
1.急進型 在移植后1～2月即出現發熱、咳嗽、不適、呼吸困難、活動力下降、缺氧和呼吸衰竭;肺部聽診多無體征，合并細菌或真菌感染者可聞及啰音;病情進展快，可迅速惡化和死亡;肺部X線主要表現為兩肺多發粟粒樣結節，直徑為2～4mm;尸檢病理顯示彌漫性肺泡出血、纖維沉著和中性粒細胞反應。常見于原發感染，體內無特異性抗體，因而發病急、重，易導致全身病毒血癥和繼發細菌、真菌感染所致。
2.緩進型 移植后3～4月發生，癥狀與急進型相似，但進展緩慢，癥狀較輕，死亡率低;肺部X線表現為彌漫性間質性肺炎、纖維化;病理表現為肺泡間質水腫，不同程度的纖維化，淋巴細胞浸潤和上皮細胞增生。常見于CMV再感染或潛伏的病毒激活所致。
AIDS患者CMV肺炎無特異性，常合并全身CMV感染，如視網膜炎、結腸炎、膽管炎和食管炎。胸片和CT常見兩肺毛玻璃樣、粟粒樣或結節樣改變。血常規提示周圍白細胞的下降。
由于病毒性肺炎在臨床表現上具有一定的相似性，因而病原學檢查尤為重要。CMV的病原學檢查可通過以下幾方面進行：①檢測CMV包涵體細胞和病毒顆粒：如從患者血、尿、和支氣管灌洗液中分離，但存在較高的假陽性，71%～91%的高危移植患者從BAL中雖分離到CMV，但無活動性肺炎證據。也可以將患者各種分泌物標本體外接種于人胚或成纖維細胞中培養后進行分離檢測，但一般需要2周至2月時間方能確診;②免疫學方法：可通過熒光或酶標抗體對患者和供體分泌物中的CMV抗原進行測定，有利于早期診斷和移植前供體的篩選。也可通過補體結合實驗對血清中的抗體進行動態檢測，急性期和恢復期雙份血清抗體效價呈4倍以上者為陽性;③分子生物學方法：如PCR技術和核酸雜交，前者主要用于對BAL的檢測和動態監測病情，后者常用于對肺組織病理切片的檢測，并可以對各種不同亞型的病毒進行區分。
巨細胞病毒性肺炎的診斷
巨細胞病毒性肺炎的檢查化驗
周圍血白細胞減少。以呼吸道分泌物、唾液、尿液、子宮頸分泌物、肝、肺活檢標本接種至人胚成成纖維細胞培養基中可分離到巨細胞病毒。呼吸道分泌物和纖維支氣管鏡肺組織活檢標本內發現嗜酸性核內包涵體巨細胞，即能確診。
測定血清的巨細胞病毒抗體，雙份血清抗體呈4倍或以上增長時，有助于診斷。
胸部X線檢查主要表現為兩肺彌漫性間質性或肺泡性浸潤，極少數可呈結節狀陰影，偶爾出現胸腔積液征象。肺實變提示并發細菌性或真菌感染。
巨細胞病毒性肺炎的鑒別診斷
應注意與其他疾病相鑒別：如其他病毒性肺炎(呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒或腸道病毒)、卡氏肺孢子蟲及衣原體肺部感染等。
巨細胞病毒性肺炎的并發癥
常出現嚴重的肺部及全身感染。
巨細胞病毒性肺炎的預防和治療方法
由于CMV感染常見于骨髓和器官移植患者，因此，在移植前要做好供體篩選工作，盡量選擇CMV抗體陰性的供體。對抗體陽性患者，可在手術前一周和術后一月預防性使用阿昔洛韋治療，并在移植前1天和術后2周使用含高效價CMV抗體的免疫球蛋白靜滴，以提高被動免疫力，之后每3周一個劑量至術后100天。防止CMV肺炎的發生。
巨細胞病毒性肺炎的西醫治療
(一)治療
目前尚無特效藥，主要以阿昔洛韋進行治療，它對皰疹病毒具有選擇性抑制病毒DNA聚合酶的作用。但大劑量可抑制白細胞而加重病情，建議為10mg/(kg.d)，療程為4～6周。
(二)預后
嬰兒免疫功能低下及器官移植者發生巨細胞病毒性肺炎，一般預后欠佳。
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