小兒食物變態反應
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食物變態反應(food allergy)也稱為消化系統變態反應(allergic reaction of digestive system)或過敏性胃腸炎(allergic gastroenteritis)、食物過敏(food allergy)等，是由于某種食物或食品添加劑等引起的IgE介導和非IgE介導的免疫反應，而導致消化系統內或全身性的變態反應。
目錄 |
小兒食物變態反應的病因
(一)發病原因
1.食物誘發過敏的途徑 誘發小兒過敏的途徑有五：胃腸道食入、呼吸道吸入、皮膚接觸或注射、通過人乳和胎盤進入。
2.食物變應原 食物變應原指的是能引起免疫反應的食物抗原分子。幾乎所有食物變應原都是蛋白質，大多數為水溶性糖蛋白，分子量10萬～60萬。每種食物蛋白質可能含幾種不同的變應原。食物變應原有如下幾個特點：
(1)任何食物可誘發變態反應：但小兒常見的食物變應原為牛奶、雞蛋、大豆，其中牛奶和雞蛋是幼兒最常見的強變應原。致敏食物也因各地區飲食習慣不同而異。花生既是小兒也是成人常見的變應原，海味食物不是小兒的主要變應原，堅果誘發的過敏在小兒比較少見。雖然任何食物可以致敏，但約90%的過敏反應是由少數食物引起，如牛奶、雞蛋、花生和小麥。
(2)食物中僅部分成分具變應原性：以牛奶和雞蛋為例，牛奶至少有5種具變應原性，其中以酪蛋白、乙種乳球蛋白(β-lactoglobulin，β-LC)變應原性最強。雞蛋中蛋黃具相當少的變應原，蛋清中的卵白蛋白和卵類黏蛋白為雞蛋中最常見的變應原。
(3)食物變應原性的可變性：加熱可使大多數食物的變應原性減低。胃的酸度增加和消化酶的存在可減少食物的變應原性。
(4)食物間存在交叉反應性：不同的蛋白質可有共同的抗原決定簇，使變應原具交叉反應性。如至少50%牛奶過敏者也對山羊奶過敏。對雞蛋過敏者可能對其他鳥類的蛋也過敏。交叉反應不存在于牛奶和牛肉之間，也不存在于雞蛋和雞肉之間。植物的交叉反應性比動物明顯。如對大豆過敏者也可能對豆科植物的其他成員如扁豆、苜蓿等過敏。患者對花粉過敏也會對水果和蔬菜有反應，如對樺樹花粉過敏者也對蘋果、榛子、桃、杏、櫻桃、胡蘿卜等有反應。對艾蒿過敏者也對傘形酮類蔬菜如芹菜、茴香和胡蘿卜有反應。
(5)對食物的中間代謝產物過敏：十分少見，患者多在進食后2～3h出現癥狀。
3.遺傳因素 食物變態反應與遺傳基因有關。父母中一方有食物過敏史者，其子女的患病率為30%，雙親均患本病者，則子女患病率高達60%。
4.解剖因素 人體胃腸道的非特異性和特異性黏膜屏障系統可以限制完整的蛋白質抗原侵入，而進入腸道的食物抗原與分泌型IgA(SIgA)結合，形成抗原抗體復合物，限制了腸道對食物抗原的吸收，從而直接或間接地減輕對食物蛋白的免疫反應。小兒消化道黏膜柔嫩、血管通透性高，消化道屏障功能差，各種食物過敏原易通過腸黏膜入血，引起變態反應。3個月以下的嬰兒IgA水平較低，黏膜固有層產生SIgA的漿細胞數較少。當消化、吸收過程及黏膜免疫異常時，均造成各種食物的過敏原易通過腸黏膜入血而發生過敏性胃腸炎。
5.其他因素 消化道炎癥是腸道過敏癥發病率增高的原因之一。這是由于消化道炎癥致胃腸黏膜損傷，增加了胃腸黏膜的通透性，使過多的食物抗原被吸收，而發生變態反應。
(二)發病機制
致敏抗原激活腸固有膜的IgE漿細胞，產生大量的IgE抗體，并與肥大細胞結合，固定在這些細胞的表面。當食物中的致敏原再次進入體內，與胃腸黏膜肥大細胞表面的IgE相結合，使肥大細胞激活、脫顆粒，釋放一系列參與過敏反應的炎癥介質，使血管通透性增加，引起Ⅰ型變態反應。部分抗原物質也可選擇性地與漿細胞IgG、IgM、IgA或T細胞結合，形成免疫復合物，從而引起局部或(和)全身性的Ⅲ型或Ⅳ型變態反應。而年齡、食物的消化過程、胃腸道的通透性、食物抗原的結構、遺傳因素等可影響食物過敏反應的發生。食物變態反應在生后最初幾年最常見，大多數患兒到了2～3歲就對該食物產生耐受，癥狀隨之消失。IgE介導者可能持續時間較長。開始的嚴重性與以后臨床癥狀消失與否無關。但由于避食食物變應原不徹底，特別是十幾歲的兒童，致使其敏感性持續存在。
小兒食物變態反應的癥狀
臨床表現的嚴重程度，與食物中變應原性的強弱和宿主的易感性有關。
1.IgE介導的食物變態反應 臨床癥狀出現較快，可在進食后幾分鐘到1～2h。有時極微量就可引起十分嚴重的過敏癥狀。就癥狀出現的次序而言，最早出現的常是皮膚、黏膜癥狀。呼吸道癥狀如哮喘出現較晚或不出現，但嚴重者常伴呼吸道癥狀，食物誘發的哮喘在嬰兒比較多見，除吸入所致者外，一般均合并其他過敏癥狀。年長兒和成人食物雖可誘發多種過敏癥狀包括休克在內，但誘發哮喘的不多見。食物一般不引起變應性鼻炎，變應性鼻炎作為食物變態反應的惟一癥狀更是十分罕見。
變應性嗜酸粒細胞性胃腸病：其特點為胃或小腸壁有EOS浸潤，常有外周血EOS增多。EOS浸潤累及胃或小腸的黏膜、肌層和(或)漿膜。患者常表現飯后惡心和嘔吐、腹痛、間歇性腹瀉，幼嬰有生長發育停滯。肌層浸潤導致胃和小腸變厚和僵硬，臨床可出現阻塞征象。漿膜下層浸潤一般表現為EOS性腹水。本病的致病機制不明。其中部分患者在進食某種食物后癥狀加重，涉及Ⅰ型變態反應，患者十二指腸液中和血清中IgE升高，多伴特應性疾病，對多種食物和吸入物皮膚點刺試驗陽性。可繼發缺鐵性貧血和低白蛋白血癥。本病常累及6～18個月的嬰兒。診斷基于胃腸活檢，特征性的EOS增多。黏膜型患者常有特應性癥狀，血清總IgE升高，多種變應原皮試和RAST、呈陽性反應，外周血EOS增多，貧血等。排除過敏食物要多達12周癥狀才會消失，腸組織才會恢復正常。
嬰兒腸絞痛：表現為嬰兒陣發性煩躁不安，極度痛苦喊叫，腿蜷縮，腹膨脹，排氣多，一般于生后2～4周發病，到3～4個月痊愈。診斷依靠排除攻擊排除試驗。
口腔(黏膜)變態反應綜合征(oral allergy syndrome，OAS)：患者在進食某種或幾種水果或蔬菜幾分鐘后，口咽部如唇、舌、上腭和喉發癢和腫脹，少數患兒出現全身過敏癥狀。多發生于花粉癥患者或提示以后可能發生花粉癥。這是花粉和水果或蔬菜間出現了交叉反應性之故。
2.非IgE(即IgM、IgG或幾種抗體聯合)介導的食物變態反應 Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型免疫病理均可涉及，但直接的證據很少，人們相信有些食物不良反應涉及非IgE的免疫機制。涉及Ⅱ型者如牛奶誘發的血小板減少;涉及Ⅲ型和Ⅳ型者，如皰疹樣皮炎、麩質致敏腸病、牛奶誘發腸出血、食物誘發小腸結腸炎綜合征、食物誘發吸收不良綜合征等。還可引起過敏性肺炎、支氣管哮喘、過敏性皮炎、接觸性皮炎、過敏性紫癜等。
食物變態反應的診斷，首先根據詳細的病史、皮膚試驗或RAST的結果判定。如果疑為IgE介導，應排除有關食物，必要時做盲攻擊，但病史中有過嚴重過敏反應者或診斷明確者不做。疑為非IgE介導的食物所致胃腸道疾病，其診斷在攻擊前和攻擊后需做活檢，無條件時應做食物的排除和攻擊試驗。根據病史和(或)皮膚試驗疑為IgE介導的疾病或食物誘發的小腸結腸炎，應排除可疑食物1～2周。其他胃腸變態反應疾病排除可疑食物可長達12周。如果癥狀未改善，則不大可能是食物變態反應。不能僅根據皮膚試驗或RAST做出Ⅰ型食物變態反應的診斷。許多患者據此被誤診為某種食物所致的食物變態反應，而避免了他們不該禁食的食物。因此病史和食物的盲攻擊對病因的診斷很重要。
小兒食物變態反應的診斷
小兒食物變態反應的檢查化驗
1.非特異實驗室檢查 多數病例血生化及三大常規檢查無異常發現，少數外周血有嗜酸粒細胞輕度增多，低色素性貧血，大便潛血試驗和Charat-Leyden結晶體陽性。血清總IgE增高。消化內鏡檢查可正常或非特異性胃腸黏膜出血、水腫。這些均不能作為食物過敏的確診依據。
2.特異性檢查
(1)食物變應原的皮膚試驗(skin test of food antigen)：根據抗原與結合在肥大細胞表面上相應的IgE結合，刺激肥大細胞脫顆粒而引起相應的臨床表現，是初步篩選過敏性食物的主要方法，可在15～20min提供多種食物的皮試結果。在實施該試驗前應注意以下幾點：
①應嚴格控制激發食物的數量。
②激發前2周禁食可疑食物。
③激發前1周停用抗過敏藥物，其他治療維持最低水平。
④采用標準記分法進行判斷。
⑤皮膚點刺試驗偶有誘發全身過敏反應的風險，應在具有搶救設備條件下進行。
3歲以上的兒童皮膚試驗陰性，一般可排除該食物過敏，陽性一般提示該食物過敏，但也存在一定的假陽性。3歲以下兒童皮試較困難，假陰性的可能性較大。
(2)食物排除法(elimination of diet)：病人首先在1～2周內進食普通或基礎飲食，目的是清除消化道內原有的食物，使食物變態反應的所有癥狀消失，為清除期。然后進入食物激發期，每隔2～3天加入一種食物，直到激發出癥狀。對激發試驗陽性的食物可重復試驗一次，以明確致敏食物。食物排除法陽性，只能提示食物過敏，并不能完全證實之，因不能排除其他食物異常反應，故應進行其他試驗綜合判定。該試驗費時、麻煩，但無需特殊儀器和試驗條件，適合于門診進行。
(3)放射變應原吸附試驗(radio allergosorbent test，RAST)：是利用已知的食物抗原檢測患者血清中有無相應的IgE抗體。該方法準確性高，假陽性率低，不受患者用藥的影響，但費用昂貴，且不能同時檢測多種抗原。
(4)食物與安慰劑對照的雙盲試驗(the double-blind placebo controlled food challenge，DBPCFC)：也稱為食物激發試驗(food provocative test)，是診斷某種特殊食物引起過敏的標準指標。在食物激發試驗前1周和激發期間，患者應嚴格避免接觸和食用被測試的食物和可疑的過敏食物。激發試驗時，口服經偽裝過的小劑量可疑過敏食物(或安慰劑)，每隔30～60min劑量加倍。觀察以下指標： ①惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道及胃腸道外癥狀。
②試驗前與試驗后6～8h內，周圍血的中性粒細胞增多超過3.5×109/L。
③出現血便或大便潛血試驗陽性。
⑤Hansel染色后，糞便中有嗜酸粒細胞碎片形成的Charact-Leyden晶體。
以上指標有3項陽性可確診，2項持續陽性為疑診，需進一步觀察。如果沒有激發出癥狀，食物總量已增加至8g(干重)或平時進食量，可排除速發型過敏反應。可用正常食物量進一步試驗遲發型反應。
1.放射診斷 X線檢查有特殊的重要價值，包括胸部透視、攝片、胃腸造影等，對某些變態反應病有重要的診斷意義。此外，X線檢查有助于鑒別其他非變態反應性疾病和排除并發癥。近代影像診斷包括：B超、CT、磁共振等，必要時亦應用于變態反應病的輔助診斷。
2.藥劑診斷 對于某些變態反應病，在經過各種檢查不能確認的情況下，亦可以采用某些對變態反應有良效的藥物，如腎上腺素、β2受體興奮藥、各種抗組織胺藥物、各種腎上腺皮質激素類藥物等，進行試探性治療。如經過用藥療效卓著，則可以從側面引證變態反應病的診斷。但在進行這種試探性藥劑診斷時，必須全面考慮病情，排除所試用藥物對病人的禁忌情況和可能產生的副作用。
小兒食物變態反應的鑒別診斷
食物過敏引起的癥狀具有多樣性和非特異性，應與非變態反應所引起的消化道和全身性疾病鑒別，如各種原因引起的消化不良、膽石癥、炎癥性腸病、乳糜瀉等。
進食某些食物后引起的不良反應，不能都認為是食物過敏。現引用1984年國過敏和免疫學會提出的關于食物異常反應的概念如下。
1.食物異常反應(abnormal reaction of food) 食物異常反應是一個總的概念，適用于由攝入的食物和(或)食物添加劑引起的所有異常反應，包括人體對食物成分或添加劑引起的免疫反應(IgE介導和非IgE介導的免疫反應)及非免疫性副反應，如食物不耐受，中毒性、代謝性、藥理性和特異體質的反應，以及精神心理因素所引起的異常反應等。
2.食物不耐受(food intolerance) 食物不耐受是指食物和(或)添加劑引起的異常生理反應，是由食物或添加劑引起的非免疫反應(如中毒性、藥理性、代謝性、感染性反應及其他非免疫因素所致的異常反應)，它與食物異常反應的主要區別是不涉及免疫反應，但可由非免疫因素引起的肥大細胞釋放炎癥介質參與。
3.食物中毒(food toxicity/poisoning) 食物中毒是由于進食被毒物污染或本身具有毒性的食物和(或)食物添加劑，在效應部位積累到一定量而產生的全身性疾病，可分為細菌性和非細菌性食物中毒兩大類。毒物可來自污染的微生物與食物本身(如河豚、生魚膽等)，也可源于其他化學物質(如砷、汞、有機磷農藥等)。此異常反應一般無免疫因素參與。
4.藥理樣食物反應(pharmacologic food reaction) 藥理樣食物反應指食物及其衍生物和(或)食物添加劑中含有內源性藥理作用樣物質(如咖啡因、組胺等)，攝入機體達到一定量后，產生的某種藥物所具有的藥理作用及表現。
5.假性食物過敏(food pseudo-allergy) 假性食物過敏多指由于精神及心理因素引起的食物異常反應，其臨床表現類似食物過敏，但不涉及免疫機制介導的化學介質的釋放。
6.食物過敏(food allergy/hypersensitivity) 食物過敏是指部分人群由食物或食物添加劑引起的免疫反應。進食少量有關食物即可誘發，與食物和(或)食物添加劑的生理作用無關，涉及免疫機制引起的化學介質的釋放。
食物中毒、藥理樣副作用和食物不耐受等一般不涉及機體的免疫反應，與食物的過敏反應不同，臨床上應注意區分，尤其應避免將食物過敏反應誤診為食物的毒副作用或食物不耐受。
小兒食物變態反應的并發癥
腸道外癥狀最常見的表現為血管神經性水腫和各種皮疹、濕疹。此外尚可引起鼻炎、結膜炎、復發性口腔潰瘍、支氣管哮喘、過敏性紫癜、心律失常、頭痛、眩暈等，甚至休克的全身反應。嬰兒期食物過敏尚有發生猝死綜合征的報道，應予重視。
小兒食物變態反應的預防和治療方法
有患特應性疾病高度危險的小兒(指父母一方或雙方患特應性疾病)，特別是生后最初3～6個月，鼓勵人乳喂養。還應記住許多食物變態反應的嬰兒后來發生了其他特應性疾病。因此遇有變態反應家族史的嬰兒，醫師要將這種可能性告訴父母，勸告他們不要吸煙，不要在室內養動物，保持室內環境清潔衛生。
小兒食物變態反應的西醫治療
(一)治療
1.避免變應原 一旦確定了變應原應嚴格避免再進食，這是最有效的防治手段。但“避”應有的放矢，如雞蛋最容易過敏的部分為蛋清，可食蛋黃部分。一般6～12個月后小兒對大部分食物抗原的敏感性消失。此外，烹調或加熱使大多數食物抗原失去變應原性。
2.藥物 一般不主張長期用酮替芬、皮質類固醇預防。口服色甘酸的效果不肯定。也不主張以食物進行IT。但OAS可以用致敏花粉進行IT，1年后大多數患者對花粉和植物性食物的敏感性降低。但在食物誘發了癥狀時，應對癥處理。
(二)預后
一般預后良好，多隨年齡增長而逐漸緩解。但處理不當、病情遷徙發展，常致營養不良、生長障礙。
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