小兒紅白血病
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紅白血病(erythroleukemia)即Di Guglielmo綜合征，又稱急性紅細胞骨髓病、急非淋白血病、紅細胞增多癥、紅血性骨髓增生癥等。本病是一種急性或慢性骨髓惡性增生性疾病。
目錄 |
小兒紅白血病的病因
(一)發病原因
發病原因迄今不明。有人認為是急性粒細胞白血病的一個亞型，其表現為紅、白(主要是粒)兩系的惡性增生，最后可發展成為典型的急性粒細胞白血病，其發展過程為：紅血病→紅白血病→白血病。但不是每個病例都有這樣的轉化過程，有的病例可能在未轉化前就死亡了，因而未能顯示出病情發展的全過程。雖然因Friend病毒引起的紅白血病與本病極為相似，但尚未分離出使人致病的相關病毒。
(二)發病機制
真紅系克隆性造血干細胞疾病，發病機制至今尚不清楚，血液中紅細胞生成過多而不是因紅細胞的壽命特別長。用59鐵及15氮為標記的苯甘氨酸產生血紅素的方法證明患者的紅細胞生成比正常人多。用51鉻或氟32磷酸二異丙脂測定紅細胞的壽命基本正常。EPO與真性紅細胞增多癥關系的研究表明，在大多數病人的血漿和尿中EPO的含量不但不增加，而是顯著減少甚至查不出。這一點與繼發性紅細胞增多癥正好相反。最近體外細胞培養的研究表明：真紅的骨髓中可能存在2群紅系造血干細胞。一群是異常細胞株，增殖速度比正常快，即使缺乏EPO也增殖。另一群屬正常細胞株，它的分化增殖則需要EPO。當異常細胞株產生大量紅細胞。EPO的分泌受到抑制，正常細胞株便處于相對休止的狀態。
體外培養表明，真紅患者的骨髓可在不加入EPO條件下培養出紅細胞集落。對此情況有兩種解釋，一種認為是真紅對EPO高度敏感，另一種解釋是這種集落不依賴EPO。有人對紅細胞表面EPO受體(EpoR)進行測定，提示真紅的發病并非因EpoR的數目和親和力變化所致。真紅的發病可能不在EpoR這一環節。另有研究RT-SSEP和DNA-SSEP分析，分別對EpoR-DNA和EpoR起動小區域分析，未發現點突變，對整個編碼EPO基因區域的PCR產物進行測序，未發現有異常，進一步證實了真紅的EpoR基因無異常。
小兒紅白血病的癥狀
本病征臨床表現與急性白血病相似，起病較急，病程短促(數周或數月)，貧血常為首發癥狀，呈進行性加重，出現蒼白、乏力、心悸、氣短、頭暈、耳鳴等。也可出現出血癥狀，但一般不如其他型嚴重。也可發熱，易致感染。脾臟常腫大，肝臟和淺表淋巴結則很少腫大。偶然發生皮膚浸潤，可有黃疸(由溶血所致)。典型病例可經過紅血病、紅白血病、急性白血病三個階段，最后發展成急性白血病時以急性粒細胞白血病最多見，少數發展為急性單核細胞性白血病。
起病急驟呈進行性貧血，臨床表現的特點與急性白血病類似，骨髓象檢查可以確診。骨髓象在初期僅有紅系統增生，繼而演變為紅系統與粒系統增生，最后完全變為粒系統增生。
小兒紅白血病的診斷
小兒紅白血病的檢查化驗
1.血象 血象在早期可有貧血，血片中有幼紅細胞，發展為紅白血病時，血象中除幼紅細胞外，還可見到幼粒細胞，部分幼粒細胞中可出現Auer小體。
2.骨髓象 在急性紅血病骨髓象中，骨髓細胞分類中紅系有核細胞一般超過50%，大部分為原、早幼紅細胞：且常有形態學異常，如幼紅細胞巨幼樣變、核碎裂、多核、巨形核等。如分類中異形幼紅細胞>10%，則雖紅系有核細胞僅占骨髓細胞的30%，亦有診斷意義。在紅白血病時，骨髓象中原粒和早幼粒細胞常在10%以上。
小兒紅白血病的鑒別診斷
在診斷時應與類紅白血病反應、巨幼細胞貧血、溶血性貧血、骨髓纖維化等鑒別。
1.類白血病反應 則有原發疾病(腫瘤、溶血危象和大量失血等)的臨床表現;病因如能去除，類紅白血病反應即能迅速消失。此外，血象中幼稚細胞數不高，無血小板減少，髓象中粒系雖明顯增生，但無裂孔現象，也無Auer小體，但有嚴重的毒性變，這些都有助于鑒別。
2.巨幼細胞貧血與紅白血病的鑒別 見表1。
3.溶血性貧血 血象中可見幼紅細胞，髓象中紅系的增生也可比較顯著，但溶血方面的特異性檢查與治療反應常可協助鑒別。
4.骨髓纖維化癥 有明顯的脾臟腫大，血象中除幼紅、幼粒細胞外，可見淚滴狀紅細胞;骨髓穿刺干抽、骨髓活檢可確定診斷，以助鑒別。
小兒紅白血病的并發癥
貧血、心悸、氣短、出血、易致感染、脾臟常腫大、黃疸，可并發栓塞、偏癱、高尿酸血癥等，亦可并發DIC、尿酸性腎病。
1.貧血和出血 貧血進行性加重，可出現心悸、耳鳴。可發生不同程度的出血，皮下血腫和各臟器出血。眼底視網膜出血，導致視力減退;消化道和泌尿道出血;顱內出血時顱內壓增高，表現為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。消化道和顱內出血可致患兒死亡。可發生溶血，出現黃疸，可并發DIC等。
2.感染 常并發感染，易擴散為敗血癥;常見的感染部位有呼吸系統、皮膚癤腫、腸道炎癥，肛周炎等, 可發生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等。
最后發展成急性白血病。
小兒紅白血病的預防和治療方法
(一)治療
1.化學治療 強烈的誘導化療和維持治療，既增加了完全緩解率，又使生存期得以延長。現代資料又進一步提示，強烈的化療加上緩解期的骨髓移植，可使殘存的白血病細胞進一步減少或消滅，結果使一部分病人得到長期生存或治愈。近代化療的主要內容包括：①較強烈的化療，以引起短期的骨髓增生低下;②積極的支持療法;③設計有效的方案維持緩解。化療可以分成以下3期4個階段：
(1)誘導緩解期：此期為治療的基礎，常用的藥物包括阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨蝶呤(MTX)、柔紅霉素(DNR)、巰嘌呤(6-MP)、硫鳥嘌呤(6-TG)和潑尼松(Pred)等，誘導緩解的方案雖多，如HOAP、COAP、HAT、DAT等，但僅約2/3的病例能獲緩解，至于哪個方案優良，尚無定論。感染是誘導期的重要威脅，往往導致早期死亡，如能應用預防性的粒細胞輸注，或能減低其病死率。
(2)維持治療期：此期分為兩個階段，即控制髓外部位的發病，其中以中樞神經系統白血病的預防最為重要，其次為控制骨髓白血病的復發，急性紅血病時并發中樞神經系統白血病比急性淋巴細胞白血病少見，可能與生存期短，尚未等到腦膜侵犯，就發生骨髓復發有關，有人提出用一次強化治療，結合凍干卡介苗接種，對患兒的長期緩解可能有利。
(3)停止治療期：強烈的維持化療，具有遠期中毒，損傷器官和免疫抑制等危險，易于引起各種并發癥，一旦治療停止，機體得以恢復，但過早停止治療，容易引起復發。Auer等認為，凡已獲得2～3年完全緩解的病例，即可停止治療。復發病例多在停藥后第1年內，停止治療后引起復發的主要因素，是與治療期的中樞神經系統局部預防不力有關。
2.中醫中藥治療 中醫對本癥的辨證，認為應虛實相兼。精氣內虛是內因，瘟毒乘虛內陷是外因，虛實錯雜，毒入骨髓，治療上應以清瘟解毒為主，輔以扶正，用犀角地黃合清營湯加減，辨證應與辨病相結合，才能更好地治療本病，中醫對化療后的造血抑制，宜從補腎著手，使骨生髓以期早日恢復。
3.免疫治療
(1)非特異性主動免疫治療：應用各種細菌制劑、制品或人工抗原作為非特異性的刺激物來促進機體的免疫功能。常用的有卡介苗、短棒菌苗(短小棒狀桿菌菌苗)等。凍干卡介苗用劃痕法，也可作皮內注射。
(2)特異性主動免疫治療：應用自體或異體的白血病細胞進行免疫，從而促進宿主對腫瘤的特異性免疫反應，可用經化學或物理方法處理的“白血病瘤苗”肌內注射，每次注入的細胞數宜在(1～4.8)×108個以上。
(3)被動免疫治療：應用對白血病細胞表面抗原有特異作用的單克隆抗體，來達到殺滅白血病細胞的目的。單克隆抗體已開始應用于臨床，能在血中與骨髓中和白血病細胞很快結合，但臨床效果尚不明顯，還須進一步研究，如使抗體帶上其他細胞毒性物質(如放射性核素或化療藥物)，以便使其發揮 更大的作用。
(4)過繼免疫治療：應用被動轉移細胞免疫功能的方法，來促進機體的免疫功能。常用的方法有輸注轉移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干擾素等。
理論上，通過免疫治療希望能夠殺滅殘存的白血病細胞，但實際上并不能達到這一目的。大多數免疫治療，僅能增加生存期，而緩解期很少能延長。
4.并發癥的治療
(1)感染：常在化療期間發生，尤其是在誘導緩解的療程間歇期白細胞明顯減少時發生，病起常表現寒戰、發熱等癥狀，能找到原發灶的僅50%～70%，且不能等待培養結果的報告。因此，常須及早進行經驗性的抗生素治療。對于粒細胞明顯減少的病人，宜進入隔離室或隔離帳蓬，并常規作皮膚、鼻腔、咽喉、糞便和尿的監護培養。隔離室內推薦以下的預防措施：口服非吸收性抗生素;飲食在用膳前要再煮沸;若患者已發熱，進行各種細菌培養后盡快給予半合成的青霉素與氨基糖甙類抗生素，廣譜抗生素使用3，4天后仍然高熱不退的病人，可另換抗生素，必要時可加用兩性霉素B等藥物，抗生素無效的病例，必要時可進行白細胞輸注，但效果一般不滿意。
(2)出血：亦是急性白血病的重要并發癥。輸入血小板能糾正由血小板減少所致的出血，選用HLA相配的獻血小板者可減少因輸血小板而引起的免疫反應。止血藥物可用腎上腺皮質激素、酚磺乙胺(止血敏)、血寧、氨甲環酸(止血環酸)等。如發生播散性血管內凝血，在進行檢查后，可根據具體情況應用肝素、低分子右旋糖酐、抗血小板凝聚藥(如雙嘧達莫、阿司匹林等)及抑肽酶。對于纖溶可用抗纖溶藥(如氨甲苯酸、氨甲環酸、氨基己酸)亦可用抑肽酶。此外還需同時補給所消耗的血小板及血漿因子(如輸鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿等)。
(3)其他：發生尿酸性腎病時，可給5%碳酸氫鈉250～500ml/d，使尿堿化，亦可用透析治療。
(二)預后
本病征預后差，化療不如急淋敏感，緩解率低。
小兒紅白血病的護理
因病因和發病機制尚不清楚，參照下述幾點措施：
1.避免接觸有害因素 孕婦和小兒均應避免接觸有害化學物質、電離輻射等引起白血病的因素，接觸毒物或放射性物質時，應加強各種防護措施;避免環境污染，尤其是室內環境污染;注意合理用藥，慎用細胞毒藥物等。
2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預防接種。
3.做好優生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體、范可尼貧血等。加強體育鍛煉，注意飲食衛生，保持心情舒暢，勞逸結合，增強機體抵抗力。
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