小兒劇烈咳嗽
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小兒劇烈咳嗽是百日咳的癥狀之一。百日咳(pertussis，whooping cough)是小兒常見的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌是本病的致病菌。其特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸氣吼聲，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)周甚至3個(gè)月左右，故有百日咳之稱。幼嬰患本病時(shí)易有窒息、肺炎、腦病等并發(fā)癥，病死率高。近年來幼嬰及成人發(fā)病有增多趨勢(shì)。
目錄 |
小兒劇烈咳嗽的原因
病原菌是鮑特菌屬(Bordetella)中的百日咳鮑特菌(B.pertussis)，常稱百日咳桿菌。已知鮑特菌屬有四種桿菌，除百日咳鮑特菌外還有副百日咳鮑特菌(B.parapertussis)、支氣管敗血鮑特菌(B.bronchiseptica)和鳥型鮑特菌(B.avium)。鳥型鮑特菌一般不引起人類致病，僅引起鳥類感染。百日咳桿菌長(zhǎng)約1.0～1.5μm，寬約0.3～0.5μm，有莢膜，不能運(yùn)動(dòng)，革蘭染色陰性，需氧，無芽孢，無鞭毛，用甲苯胺藍(lán)染色兩端著色較深。細(xì)菌培養(yǎng)需要大量(15%～25%)鮮血才能繁殖良好，故常以鮑-金(Border-Gengous)培養(yǎng)基(即血液、甘油、馬鈴薯)分離菌落。百日咳桿菌生長(zhǎng)緩慢，在35～37℃潮濕的環(huán)境中3～7天后，一種細(xì)小的，不透明的菌落生長(zhǎng)。初次菌落隆起而光滑，為光滑(S)型，又稱I相細(xì)菌，形態(tài)高低一致，有莢膜和較強(qiáng)的毒力及抗原性，致病力強(qiáng)。如將分離菌落在普通培養(yǎng)基中繼續(xù)培養(yǎng)，菌落由光滑型變?yōu)榇植?R)型，稱Ⅳ相細(xì)菌，無莢膜，毒力及抗原性丟失，并失去致病力。Ⅱ相、Ⅲ相為中間過渡型。百日咳桿菌能產(chǎn)生許多毒性因子，已知有五種毒素：
①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳桿菌細(xì)胞壁中一種蛋白質(zhì)，過去稱作為白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增多促進(jìn)因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor，LPE)，組胺致敏因子(histamin sensitizing factor，HSF)、胰島素分泌活性蛋白(insulin activating protein，IAP)。百日咳外毒素由五種非共價(jià)鏈亞單位(S1～S5)所組成。亞單位(S2～S5)為無毒性單位，能與宿主細(xì)胞膜結(jié)合，通過具有酶活力的亞單位S1介導(dǎo)毒性作用。S1能通過腺苷二磷酸(ADP)-核糖轉(zhuǎn)移酶的活力，催化部分ADP-核糖從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分離出來，轉(zhuǎn)移至細(xì)胞膜抑制鳥苷三磷酸(CTP)結(jié)合即G蛋白合成，導(dǎo)致細(xì)胞變生。同時(shí)還能促使淋巴細(xì)胞增高，活化胰島細(xì)胞及增強(qiáng)免疫應(yīng)答。
②耐熱的內(nèi)毒素(endotoxin，ET)，100℃ 60min只能部分破壞，180℃才能滅活。此毒素能引起機(jī)體發(fā)熱及痙咳。
③不耐熱毒素(HLT)這種毒素加熱55℃ 30min后能破壞其毒性作用，此毒素抗體對(duì)百日咳桿菌感染無保護(hù)作用。
④氣管細(xì)胞毒素(TCT)：能損害宿主呼吸道纖毛上皮細(xì)胞，使之變性、壞死。
⑤腺苷環(huán)化酶毒素(ACT)：存在百日咳桿菌細(xì)胞表面的一種酶，此酶進(jìn)入吞噬細(xì)胞后被調(diào)鈣蛋白所激活，催化cAMP的生成，干擾吞噬作用，并抑制中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬細(xì)胞殺菌能力，使其能持續(xù)感染。ACT也是一種溶血素，能起溶血作用。
百日咳的重要抗原是百日咳菌的兩種血凝活性抗原。一種為絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin，F(xiàn)HA)，因來自菌體表面菌毛故又稱菌毛抗原。FHA在百日咳桿菌黏附于呼吸道上皮細(xì)胞的過程中起決定作用，為致病的主要原因。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HA免疫小鼠能對(duì)抗百日咳桿菌致死性攻擊，因此FHA為保護(hù)性抗原。另一種凝集原(aggluginogens，AGG)為百日咳桿菌外膜及菌毛中的一種蛋白質(zhì)成分，主要含1、2、3三種血清型凝血因子。AGG-1具有種特異性;AGG-2、3具有型特異性。通過檢測(cè)凝集原的型別來了解當(dāng)?shù)亓餍星闆r。目前認(rèn)為這兩種血凝素抗原相應(yīng)抗體是保護(hù)性抗體。百日咳桿菌根據(jù)不耐熱凝集原抗原性不同分為七型凝集原，1型凝集原為所有百日咳桿菌均具備。7型凝集原為鮑特菌屬(包括副百日咳桿菌、支氣管敗血性桿菌)所共有。2～6型以不同的配合將百日咳桿菌分為不同血清型。測(cè)定血清型主要是研究流行時(shí)菌株的血清型和選擇特殊血清型菌株生產(chǎn)菌苗。此外，副百日咳桿菌與百日咳桿菌無交叉免疫，亦可引起流行。百日咳桿菌對(duì)外界理化因素抵抗力弱。55℃經(jīng)30min即被破壞，干燥數(shù)小時(shí)即可殺滅。對(duì)一般消毒劑敏感，對(duì)紫外線抵抗力弱。但在0～10℃存活較長(zhǎng)。
小兒劇烈咳嗽的診斷
根據(jù)接觸史及典型的痙咳期表現(xiàn)，如無典型痙咳者可結(jié)合典型血象改變，均可作出臨床診斷。病原學(xué)診斷有賴于細(xì)菌培養(yǎng)和特異的血清學(xué)檢查。對(duì)各年齡組不明原因的持續(xù)性咳嗽，特別有痙咳癥狀者，均需考慮本病的可能，作進(jìn)一步的檢測(cè)。 潛伏期3～21天，平均7～10天，典型臨床經(jīng)過分3期。
1.卡他期或稱痙咳前期 起病時(shí)有咳嗽、打噴嚏、流涕、流淚，有低熱或中度發(fā)熱，類似感冒癥狀。3～4天后癥狀消失，熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為重。此期傳染性最強(qiáng)，可持續(xù)7～10天，若及時(shí)治療，能有效地控制本病的發(fā)展。
2.痙咳期 卡他期未能控制，患者出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，其特點(diǎn)是頻繁不間斷的短咳10余聲，如呼氣狀態(tài)，最后深長(zhǎng)呼氣，此時(shí)由于咳嗽而造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，加之吸氣時(shí)，聲帶仍處于緊張狀態(tài)，空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發(fā)出一種雞鳴樣高音調(diào)的吸氣聲，接著又是一連串陣咳。如此反復(fù)發(fā)作，一次比一次加劇，直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內(nèi)容物而止。痙咳發(fā)作前有誘因，發(fā)作時(shí)常有喉癢、胸悶等不適預(yù)兆。患兒預(yù)感痙咳來臨時(shí)，表現(xiàn)恐懼，痙咳發(fā)作時(shí)表情是痛苦的。痙咳時(shí)由于胸腔內(nèi)壓力增加，上腔靜脈回流受阻，頸靜脈怒張，眼瞼及顏面充血水腫，口唇發(fā)紺，眼結(jié)膜充血，如毛細(xì)血管破裂可引起球結(jié)膜下出血及鼻出血。有的患者舌向齒外伸，與門齒摩擦，常見有舌系帶潰瘍。有的患者因陣咳，腹壓增高使大小便失禁及出現(xiàn)疝癥。此期如無并發(fā)癥發(fā)生，一般持續(xù)2～6周，也有長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月或以上。嬰幼兒和新生兒百日咳癥狀比較特殊，無典型痙咳，由于聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發(fā)生呼吸暫停，因缺氧而出現(xiàn)發(fā)紺，甚至于抽搐，亦可因窒息而死亡。成人或年長(zhǎng)兒童，百日咳癥狀輕，而且不典型，主要表現(xiàn)為干咳，無陣發(fā)性痙咳，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增加不明顯，大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。
3.恢復(fù)期 陣發(fā)性痙咳次數(shù)逐漸減少至消失，持續(xù)2～3周好轉(zhuǎn)痊愈。若有并發(fā)肺炎，肺不張等常遷延不愈，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周之久。
支氣管肺炎是常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在痙咳期。還可并發(fā)百日咳腦病，患者意識(shí)障礙、驚厥，但腦脊液無變化。
診斷依據(jù)
根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍星闆r，有無百日咳患者接觸史。若患兒曾有發(fā)熱，但熱退后咳嗽癥狀反而加重，特別在晚間咳嗽劇烈，且無明顯肺部陽性體征，應(yīng)作為疑似診斷。若有明顯痙咳，外周血計(jì)數(shù)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分類均明顯增高則根據(jù)這些特點(diǎn)可作出百日咳臨床診斷。加之細(xì)菌培養(yǎng)陽性或血清學(xué)免疫學(xué)、PCR檢查陽性可以確診百日咳。
小兒劇烈咳嗽的鑒別診斷
小兒劇烈咳嗽的鑒別診斷：
(一)急性支氣管炎和肺炎 由乙型流感桿菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等引起的支氣管炎，咳嗽較劇烈，常有痙咳。但劇烈咳嗽在起病數(shù)日內(nèi)即出現(xiàn)，痙咳后無雞鳴樣回聲，夜間不一定加重，急性期全身感染中毒癥狀如喘咳、氣促較重，肺部常有固定的干濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏高。經(jīng)適當(dāng)治療后，癥狀在短期內(nèi)減輕或消失。
(二)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，或侵蝕支氣管壁，可引起痙攣性咳嗽，但無雞鳴樣回聲。可根據(jù)結(jié)核病中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)、肺部X線改變等作出診斷。
(三)氣管支氣管異物 可突然發(fā)生陣發(fā)性痙咳，有異物吸入史，白細(xì)胞不增高，X線可見節(jié)段性肺不張，作支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物。
(四)百日咳綜合征 在普遍進(jìn)行百日咳預(yù)防免疫的人群中，仍可有散發(fā)的“百日咳”病例出現(xiàn)。常分離出腺病毒、其他呼吸道病毒、肺炎支原體和副百日咳桿菌等，而無百日咳桿菌。其臨床癥狀、肺部X線表現(xiàn)和血象所見，與典型百日咳有似之處，需靠病原學(xué)檢查鑒別。據(jù)估計(jì)，約20%的病例系由上述病原所致。衣原體感染可有類似百日咳樣咳嗽，但無雞鳴樣回聲。副百日咳桿菌引起者癥狀輕，病程短。
根據(jù)接觸史及典型的痙咳期表現(xiàn)，如無典型痙咳者可結(jié)合典型血象改變，均可作出臨床診斷。病原學(xué)診斷有賴于細(xì)菌培養(yǎng)和特異的血清學(xué)檢查。對(duì)各年齡組不明原因的持續(xù)性咳嗽，特別有痙咳癥狀者，均需考慮本病的可能，作進(jìn)一步的檢測(cè)。 潛伏期3～21天，平均7～10天，典型臨床經(jīng)過分3期。
1.卡他期或稱痙咳前期 起病時(shí)有咳嗽、打噴嚏、流涕、流淚，有低熱或中度發(fā)熱，類似感冒癥狀。3～4天后癥狀消失，熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為重。此期傳染性最強(qiáng)，可持續(xù)7～10天，若及時(shí)治療，能有效地控制本病的發(fā)展。
2.痙咳期 卡他期未能控制，患者出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，其特點(diǎn)是頻繁不間斷的短咳10余聲，如呼氣狀態(tài)，最后深長(zhǎng)呼氣，此時(shí)由于咳嗽而造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，加之吸氣時(shí)，聲帶仍處于緊張狀態(tài)，空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發(fā)出一種雞鳴樣高音調(diào)的吸氣聲，接著又是一連串陣咳。如此反復(fù)發(fā)作，一次比一次加劇，直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內(nèi)容物而止。痙咳發(fā)作前有誘因，發(fā)作時(shí)常有喉癢、胸悶等不適預(yù)兆。患兒預(yù)感痙咳來臨時(shí)，表現(xiàn)恐懼，痙咳發(fā)作時(shí)表情是痛苦的。痙咳時(shí)由于胸腔內(nèi)壓力增加，上腔靜脈回流受阻，頸靜脈怒張，眼瞼及顏面充血水腫，口唇發(fā)紺，眼結(jié)膜充血，如毛細(xì)血管破裂可引起球結(jié)膜下出血及鼻出血。有的患者舌向齒外伸，與門齒摩擦，常見有舌系帶潰瘍。有的患者因陣咳，腹壓增高使大小便失禁及出現(xiàn)疝癥。此期如無并發(fā)癥發(fā)生，一般持續(xù)2～6周，也有長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月或以上。嬰幼兒和新生兒百日咳癥狀比較特殊，無典型痙咳，由于聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發(fā)生呼吸暫停，因缺氧而出現(xiàn)發(fā)紺，甚至于抽搐，亦可因窒息而死亡。成人或年長(zhǎng)兒童，百日咳癥狀輕，而且不典型，主要表現(xiàn)為干咳，無陣發(fā)性痙咳，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增加不明顯，大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。
3.恢復(fù)期 陣發(fā)性痙咳次數(shù)逐漸減少至消失，持續(xù)2～3周好轉(zhuǎn)痊愈。若有并發(fā)肺炎，肺不張等常遷延不愈，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周之久。
支氣管肺炎是常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在痙咳期。還可并發(fā)百日咳腦病，患者意識(shí)障礙、驚厥，但腦脊液無變化。
診斷依據(jù)
根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍星闆r，有無百日咳患者接觸史。若患兒曾有發(fā)熱，但熱退后咳嗽癥狀反而加重，特別在晚間咳嗽劇烈，且無明顯肺部陽性體征，應(yīng)作為疑似診斷。若有明顯痙咳，外周血計(jì)數(shù)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分類均明顯增高則根據(jù)這些特點(diǎn)可作出百日咳臨床診斷。加之細(xì)菌培養(yǎng)陽性或血清學(xué)免疫學(xué)、PCR檢查陽性可以確診百日咳。
小兒劇烈咳嗽的治療和預(yù)防方法
預(yù)防 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離病人，一般起病后隔離40天，或痙咳開始后30天;患者的痰、口鼻分泌物要進(jìn)行消毒處理;要保護(hù)易感者，進(jìn)行預(yù)防接種，注射白喉類毒素、百日咳菌苗 、 破傷風(fēng)類毒素三聯(lián)疫苗已列入常規(guī)預(yù)防接種計(jì)劃之中;對(duì)于嬰幼兒及體弱的接觸者，可給予百日咳多價(jià)免疫球蛋白作被動(dòng)免疫，還可用紅霉素作藥物預(yù)防。 早期診斷，及時(shí)隔離，隔離期間自發(fā)病起7周，從痙咳起4周。對(duì)有密切接觸的易感兒，檢疫3周。
對(duì)年小、體弱有接觸史的可進(jìn)行被動(dòng)免疫，可給高效價(jià)特異性免疫球蛋白，同時(shí)可用抗生素或中藥。
國(guó)內(nèi)目前用百日咳菌苗、白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素三聯(lián)疫苗。在出生后3個(gè)月可進(jìn)行基礎(chǔ)免疫，每月1次，共3次。以后按規(guī)定定期加強(qiáng)。對(duì)有腦疾患、驚厥性疾病者避免使用，乙腦流行季節(jié)也不進(jìn)行百日咳疫苗注射。
(二)保護(hù)易感人群 ①自動(dòng)免疫：按時(shí)接種三聯(lián)疫苗(百日咳菌苗、白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素)，為我國(guó)計(jì)劃免疫之一。②藥物預(yù)防：與病人密切接觸的家庭成員，尤其是兒童，應(yīng)給予紅霉素，每日mg/kg，分次口服，連續(xù) 10~14天。
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