單純皰疹病毒性鞏膜炎
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單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染可引起鞏膜炎或鞏膜外層炎。鞏膜外層炎是由于活動性HSV感染時病毒直接侵犯引起;鞏膜炎是由活動性HSV感染時病毒直接侵犯或首次病毒感染后數天由病毒產生的免疫反應引起。
目錄 |
單純皰疹病毒性鞏膜炎的病因
(一)發病原因
HSV無處不在，早在古希臘時代就描述它與人類感染有關。1968年才明確了HSV-1和HSV-2之間生物學特性和抗原的區別。Nahimas等提出HSV-1與非生殖系統感染、HSV-2與生殖系統感染有關。病毒主體為25面體對稱式排列，病毒核心為雙鏈DNA，分子量為100×106Da，編碼至少70種多肽，直徑100～110nm的DNA核心被衣殼蛋白包裹，保護病毒核酸不被核酸酶 破壞。緊靠衣殼的是被膜，由不定型物質組成，包裹外殼和被膜的是一疏松的雙層脂質膜，含有多聚氨基酸、脂質及糖蛋白。糖蛋白決定病毒的區分特性，并提供宿主產生應答的獨特抗原，使機體產生相應的抗體和致敏淋巴細胞。病毒核心和衣殼蛋白在感染中復制，復制的子代病毒只有完整病毒顆粒并具有感染性。原發HSV感染發生于出生后6個月至5歲，約75%的15～25歲成人感染HSV并產生抗體，60歲以上的達97%。僅有1%～6%的患者首次感染后有臨床表現，大部分呈亞臨床狀態。約95%以上與HSV有關的臨床表現是復發感染，并且在首次感染后很長時間才會出現。
(二)發病機制
首次HSV由易感個體的直接接觸感染，病毒感染邊緣末梢器官如皮膚和黏膜，極大多數無癥狀或呈隱性感染，并傳遞至局部的三叉神經節、頸上神經節和角膜基質細胞中(Ⅰ型)以及骶尾神經節(Ⅱ型)，成為終生病毒攜帶者。潛伏的病毒能在任何時候被各種刺激激活(如發熱、外傷、精神壓力、紫外線照射、月經、腸胃功能失調、手術及藥物等)，并進入復制循環，病毒經神經網到達邊緣末梢器官，導致HSV復發。免疫抑制的個體如白血病、惡性腫瘤或器官移植患者，HSV復發多見，且較嚴重。
臨床表現和復發頻率與首次感染的病毒類型(病毒組基因)有關，只有在極度的情況下(白血病、惡性腫瘤)才能致病。另一些病人體內存在更具毒性的病毒，可產生嚴重的臨床表現并頻繁復發。病毒基因和各種刺激因素是引起病毒活動和臨床疾病的重要因素。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的癥狀
首次HSV感染表現為急性濾泡性結膜炎伴耳前淋巴結腫大，眼瞼皰疹樣皮膚異常，潰瘍性眼瞼炎，大約2/3的患者出現點狀或樹枝狀角膜炎，小部分患者發生基質性角膜炎或前葡萄膜炎。
復發HSV感染特征性表現為角膜炎包括上皮性角膜炎(樹枝狀、地圖狀、中間皰疹性角膜炎)、基質性角膜炎(壞死性、間質性或盤狀角膜炎、免疫環和角膜緣脈管炎)和內皮炎。樹枝狀或地圖狀角膜炎由病毒直接侵犯引起;壞死性基質性角膜炎可由病毒直接侵犯和免疫復合物過敏性反應引起;間質性基質性角膜炎、免疫環、邊緣脈管炎和邊緣潰瘍性角膜炎由免疫復合物過敏性反應引起;盤狀角膜炎為遲發性免疫反應所致;內皮炎可能由病毒直接侵犯或免疫反應所致;中央皰疹性角膜炎由營養因素引起。角膜基質受累顯示內皮面灰白色KP、后彈力層皺褶、基質水腫。壞死性、間質性角膜炎病例前房內可有灰白色稀淡不一的積膿。角膜知覺減退。
1.鞏膜炎 鞏膜炎由HSV感染者約占1.16%。HSV直接侵犯(常經伴有上皮感染性角膜炎或壞死性基質性角膜炎)或宿主對病毒的免疫反應(伴有壞死性或間質性基質性角膜炎、邊緣脈管炎、盤狀角膜炎、邊緣潰瘍性角膜炎)而導致鞏膜炎。鞏膜炎多為彌漫性或結節性前鞏膜炎，免疫反應所致，最多見的是壞死性前鞏膜炎。
主要癥狀有：眼紅、畏光、流淚、結膜囊黏液性分泌物，劇烈的眼痛及程度不等的視力下降。
體征：彌漫性前鞏膜炎的鞏膜呈彌漫性充血及表層鞏膜組織水腫，球結膜水腫，炎癥易于擴散，大部分病例炎癥累及部分前鞏膜，小部分病變累及整個鞏膜。結節性前鞏膜炎病變區鞏膜呈暗紅色充血，鞏膜表面形成不能活動、質硬壓痛的紫紅色結節性隆起，單個結節多見。少數有數個結節，可伴有鞏膜外層炎。病變若繼續發展，可形成破壞性較大、引起視力損害的壞死性前鞏膜炎。早期表現為局部性鞏膜炎性斑塊，并有急性充血，病灶周邊炎癥反應比中心重。繼而在鞏膜表面病灶及周圍出現無血管區，受累鞏膜可呈腐肉樣壞死，并由原始病變處擴展，可波及整個前鞏膜。若未及時治療，鞏膜壞死區脫落，形成鞏膜穿孔或鞏膜葡萄腫。
2.鞏膜外層炎 鞏膜外層炎罕見于HSV感染，呈單純性或結節性，伴局部淋巴細胞浸潤，表現為結膜或表層鞏膜的黃色斑點或樹枝狀角膜炎。鞏膜外層炎是病毒直接侵犯所致，幾周后痊愈，無后遺癥，復發少見。
HSS的臨床診斷，可根據臨床表現的特征，發病有一定的促發因素，容易反復發作等特點而成立。HSV眼部感染的確診需通過實驗室分離出病毒，但比較困難。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的診斷
單純皰疹病毒性鞏膜炎的檢查化驗
角膜上皮刮片行姬姆薩染色、Papanicolaou染色，可顯示嗜酸粒細胞、細胞氣球樣變、多核巨細胞和單核細胞浸潤等HSV感染的特征，但不能區分HSV和VZV。有濾泡性結膜炎、樹枝狀角膜炎者，通過對上方邊緣結膜和皮膚小泡或皮膚、角膜、表層鞏膜、鞏膜活檢組織進行熒光染色，可發現HSV-1。新鮮的樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍組織病毒分離后50%以上顯示陽性。新的血清學方法可區分首次或復發HSV感染。因為只有首次感染顯示HSV抗體滴度增加，急性期滴度則很低，4～6周后滴度明顯增高。由于大部分成人有抗HSV抗體，呈無癥狀或亞臨床狀態。
結膜和鞏膜活檢組織的組織病理學檢查可發現有伴上皮細胞和多核巨細胞的肉芽腫性炎癥及微小血管炎性病變。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的鑒別診斷
有時皮損呈帶狀分布的，需要與帶狀皰疹相鑒別。鑒別主要依賴實驗室檢查結果。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的并發癥
復發性HSV感染可出現葡萄膜炎和視網膜炎，鞏膜或鞏膜外層炎少見。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的西醫治療
(一)治療
活動性HSV感染(包括上皮性角膜炎、鞏膜炎或鞏膜外層炎)可用抗單純皰疹病毒藥物滴眼劑滴眼：碘苷(IDU)、阿糖腺苷(vidarabine，Ara-A)、三氟胸苷(trifluridine，F3TdR)和阿昔洛韋(ACV)，每天不少于9次，共14～21天，在臨床上是有效的。IDU、Ara-A有效且可用于既往藥物不敏感或不能耐受的病例。長期口服ACV(200mg，5次/d) 可減少病毒的侵犯從而減少上皮性角膜炎、鞏膜炎或鞏膜外層炎的復發。長期口服ACV治療皰疹性基質性角膜炎、葡萄膜炎效果不確定。已證實長期口服ACV并行穿透性角膜移植術可減少HSV性鞏膜炎或角膜炎的復發。
對免疫性HSV鞏膜炎的治療與免疫性VZV鞏膜炎相同。用含有微量的糖皮質激素、抗病毒藥物ACV、CC等復方滴眼劑，有抗感染和抗炎癥的雙重療效，無明顯抑制修復和使病毒擴散的副作用。全身應用糖皮質激素，必須用相應預防的抗病毒藥物如F3TdR滴劑，4次/d或口服ACV 200mg，5次/d。
病情兇險者，可用干擾素(interferon，IFN)或干擾素誘導劑聚肌胞(polycytosine,PIC)。酌情選用轉移因子(transfer factor)及胸腺素(thymosin)等。
多次復發、經久不愈的病例，可大面積板層或全層角膜移植和(或)鞏膜切除或移植。
(二)預后
藥物治療，預后樂觀。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的護理
注意提高自身免疫功能。
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