單純性暈厥
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單純性暈厥，亦稱血管抑制性暈厥、血管迷走神經(jīng)性暈厥。這是暈厥中最常見的一種，占所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因，如緊張、害怕、焦慮、疼痛、看到出血、聽到噩耗等引起。常發(fā)生于體弱青年女性。
目錄 |
單純性暈厥的原因
雖然Lewis提出血管迷走性暈厥這一診斷已近70年，但至今人們對其病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其基本病理生理機(jī)制是患兒自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)。正常人直立時，由于重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室充盈及位于心室內(nèi)的壓力感受器失去負(fù)荷，向腦干中樞傳入沖動減少，反射性地引起交感神經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)活動減弱。通常表現(xiàn)為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。而血管迷走性暈厥的患兒對長時間的直立體位不能維持代償性的心血管反應(yīng)。有研究報道，血管迷走性暈厥患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室相對排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而過度刺激左心室下后壁的機(jī)械感受器(無髓鞘的C神經(jīng)纖維)，使向腦干發(fā)出的迷走沖動突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。
另外，人們研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也參與了血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)理，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、5-羥色胺、內(nèi)啡呔及一氧化氮等，但其確切機(jī)制還不清楚。
單純性暈厥的診斷
長期以來，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的，并且常常沒有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽性反應(yīng)為試驗中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機(jī)理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性沖動減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強(qiáng)，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認(rèn)為抑制性反射引起的心動過緩是由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的，而阻力血管擴(kuò)張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外，F(xiàn)ish認(rèn)為HUT誘發(fā)暈厥的機(jī)理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立傾斜試驗的方法學(xué)尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，歸納起來有以下3種常用方法：
⑴基礎(chǔ)傾斜試驗：試驗前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動脈血壓、心率及II導(dǎo)心電圖，然后站立于傾斜板床(傾斜角度60度)上，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗過程中，從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，若患兒有不適癥狀，可隨時監(jiān)測。對于陽性反應(yīng)患兒立即終止試驗，并置患兒于仰臥位，直至陽性反應(yīng)消失，并準(zhǔn)備好急救藥物。
⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗前的準(zhǔn)備及監(jiān)測指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗相同。實驗分3個階段進(jìn)行，每階段先平臥5分鐘，進(jìn)行藥物注射(異丙腎上腺素)，待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60°，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序為0.02-0.04μg/Kg?min、0.05-0.06μg/Kg?min及0.07-0.10μg/Kg?min。
⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同，但僅從第三階段開始。
直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動過緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗中血壓和心率的變化，將陽性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動過緩，收縮壓無下降;
⑵血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
直立傾斜試驗的持續(xù)時間和傾斜角度各家報道不一。多數(shù)學(xué)者主張傾斜60°-80°較為合適。Fitzpatrick等通過對不同傾斜角度，不同時間以及試驗選擇的方法進(jìn)行了比較，證明暈厥病人傾斜60°，持續(xù)45分鐘，其誘發(fā)陽性反應(yīng)的平均時間為24.5分鐘，特異性為93%。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科的研究認(rèn)為，根據(jù)小兒不易耐受長時間檢查的特點，選擇了傾斜60°持續(xù)45分鐘的設(shè)計，符合兒科特點，便于推廣。
單純性暈厥的鑒別診斷
對于反復(fù)暈厥發(fā)作的患兒，經(jīng)過詳細(xì)的詢問病史，了解發(fā)作時的癥狀與體征，再通過必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗等手段不難診斷，但要與以下疾病進(jìn)行鑒別：
1、心源性暈厥：該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停，導(dǎo)致腦缺血所引起。多見于嚴(yán)重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、Q-T間期延長綜合征等疾患。通過仔細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖改變等易于鑒別。
2、低血糖癥： 本病常有饑餓史或使用降糖藥的病史，主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥和神志不清，暈厥發(fā)作緩慢，發(fā)作時血壓和心率多無改變，可無意識障礙，化驗血糖降低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。
3、癲癇：對于表現(xiàn)為驚厥樣暈厥發(fā)作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑒別，通過做腦電圖、直立傾斜試驗的檢查不難鑒別。
4、直立調(diào)節(jié)障礙：該病患兒表現(xiàn)為由臥位直立瞬間或直立時間稍長可有出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐，甚至?xí)灥梗恍柚委熌苎杆偾逍眩謴?fù)正常。可通過直立試驗、直立傾斜試驗等加以鑒別。
5、癔病性暈厥： 該病發(fā)作前有明顯的精神因素，且在人群之前。發(fā)作時神志清楚，有屏氣或過度換氣，四肢掙扎亂動，雙目緊閉，面色潮紅。脈搏、血壓均正常，無病理性神經(jīng)體征，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)，如有暈倒，亦緩慢進(jìn)行，不會受傷，常有類似發(fā)作史，易于血管迷走性暈厥鑒別。
此外，本病還要與過度換氣綜合征等鑒別。
長期以來，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的，并且常常沒有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽性反應(yīng)為試驗中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機(jī)理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性沖動減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強(qiáng)，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認(rèn)為抑制性反射引起的心動過緩是由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的，而阻力血管擴(kuò)張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外，F(xiàn)ish認(rèn)為HUT誘發(fā)暈厥的機(jī)理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立傾斜試驗的方法學(xué)尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，歸納起來有以下3種常用方法：
⑴基礎(chǔ)傾斜試驗：試驗前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動脈血壓、心率及II導(dǎo)心電圖，然后站立于傾斜板床(傾斜角度60度)上，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗過程中，從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，若患兒有不適癥狀，可隨時監(jiān)測。對于陽性反應(yīng)患兒立即終止試驗，并置患兒于仰臥位，直至陽性反應(yīng)消失，并準(zhǔn)備好急救藥物。
⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗前的準(zhǔn)備及監(jiān)測指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗相同。實驗分3個階段進(jìn)行，每階段先平臥5分鐘，進(jìn)行藥物注射(異丙腎上腺素)，待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60°，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序為0.02-0.04μg/Kg?min、0.05-0.06μg/Kg?min及0.07-0.10μg/Kg?min。
⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同，但僅從第三階段開始。
直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動過緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗中血壓和心率的變化，將陽性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動過緩，收縮壓無下降;
⑵血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
直立傾斜試驗的持續(xù)時間和傾斜角度各家報道不一。多數(shù)學(xué)者主張傾斜60°-80°較為合適。Fitzpatrick等通過對不同傾斜角度，不同時間以及試驗選擇的方法進(jìn)行了比較，證明暈厥病人傾斜60°，持續(xù)45分鐘，其誘發(fā)陽性反應(yīng)的平均時間為24.5分鐘，特異性為93%。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科的研究認(rèn)為，根據(jù)小兒不易耐受長時間檢查的特點，選擇了傾斜60°持續(xù)45分鐘的設(shè)計，符合兒科特點，便于推廣。
單純性暈厥的治療和預(yù)防方法
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報道：反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時，進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運動，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生，建議站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭議，而且長期依從性較差。
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