升主動脈瘤
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多數(shù)升主動脈動脈瘤是由于主動脈壁中層囊性變性所引致。患者多為青、中年，常伴有主動脈瓣竇和瓣環(huán)擴大。擴大程度嚴重者，主動脈瓣葉在心臟舒張時不能對攏閉合，呈現(xiàn)主動脈瓣關閉不全。然而主動脈瓣瓣葉本身并無明顯病變。一部分病人可呈現(xiàn)長頭，上顎高拱，軀干、四肢、手指細長，關節(jié)過度伸展，雞胸或漏斗胸畸形，先天性眼晶體脫位等Marfan綜合征的體征。升主動脈動脈瘤的其它病因尚有動脈粥樣硬化，梅毒性主動脈炎和胸部創(chuàng)傷等。
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升主動脈瘤的病因
先天性結(jié)締組織異常(即Ehlers-Danlos綜合征,馬方綜合征——典型地發(fā)生中層囊狀壞死，后者影響主動脈近端，且可導致典型的梭狀動脈瘤。
胸主動脈瘤常見的形式是使近端主動脈和主動脈根部增寬,導致主動脈關閉不全(主動脈環(huán)擴張).主動脈環(huán)擴張的病人約50%有馬方綜合征或該病的變異
升主動脈瘤的癥狀
【病理改變】
絕大多數(shù)中層囊性變性引致的動脈瘤為梭狀動脈瘤。病變段升主動脈全周擴大，近端可累及主動脈瓣環(huán)引致主動脈瓣關閉不全;遠端則大多止于無名動脈起點部的下方。主動脈壁彈性層肌細胞壞死消失，并常呈現(xiàn)含粘液樣物質(zhì)的囊樣間隙。內(nèi)膜可呈現(xiàn)局限性撕裂，亦可發(fā)展形成夾層動脈瘤。極少數(shù)梅毒性升主動脈動脈瘤可呈袋狀，動脈瘤從主動脈壁局部薄弱區(qū)穿出，一般袋的頸部亦即主動脈壁破口較小。
未侵及主動脈瓣瓣環(huán)的升主動脈動脈瘤，早期可不呈現(xiàn)臨床癥狀。動脈瘤長大壓迫上腔靜脈或無名靜脈則頸部和上肢靜脈怒張、擴大。晚期病例動脈瘤向前胸壁長大，侵蝕胸骨，則產(chǎn)生劇烈疼痛，甚或穿出胸壁，呈現(xiàn)搏動性腫塊。動脈瘤病變引致主動脈瓣瓣環(huán)擴大，主動脈瓣關閉不全者，則臨床上呈現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀。體格檢查可查到主動脈瓣關閉不全產(chǎn)生的舒張期雜音，脈壓增寬和水沖脈。胸部X線攝片檢查顯示升主動脈和左心室擴大。心電圖檢查常顯示左心室肥厚和勞損。主動脈造影顯示升主動脈及主動脈瓣竇擴大。中層囊性變性引致的升主動脈動脈瘤，病變大多局限于升主動脈，從無名動脈起點部以下，主動脈外徑即接近正常。伴有主動脈瓣關閉不全者，則造影劑在心臟舒張時返流入左心室，按造影劑返流的數(shù)量，尚可判明主動脈瓣關閉不全的輕重程度。
升主動脈瘤的診斷
升主動脈瘤的檢查化驗
(2)動脈造影：要明確動脈瘤部位、范圍、大小等情況，有助于明確診斷及擬定手術方案。
(3)超聲檢查：可測定動脈瘤的大小、搏動及雜音。
(4)反應性充血試驗：觀察患肢側(cè)支循環(huán)是否已充分建立。
升主動脈瘤的鑒別診斷
胸主動脈瘤通常可在X線胸片上見到.CT和MRI特別有助于證實其范圍和大小.經(jīng)胸超聲檢查對升主動脈瘤能精確測量其大小,但對降主動脈不能,經(jīng)食道超聲檢查對兩者均能精確測量.在胸主動脈瘤準備切除前大多有指征做主動脈對比造影或磁共振主動脈造影.
對梅毒性動脈瘤,血清試驗,特別是熒光密螺旋體抗體吸附試驗和蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)(treponema pallidum)免疫試驗,多呈陽性.
升主動脈瘤的并發(fā)癥
1、大出血是手術最危險的并發(fā)癥,也是手術的主要死亡原因,因此選用進口人造血管或國產(chǎn)人造血管經(jīng)白蛋白預凝,能有效防止人造血管的滲血。人造血管應盡量與主動脈口徑匹配,避免吻合口漏。血管吻合采用連續(xù)縫合法.
2、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是動脈瘤手術的另一嚴重并發(fā)癥,術中可采用低溫保護神經(jīng)系統(tǒng)。主動脈根部或累及弓部的手術應用低溫體外循環(huán),在需要停循環(huán)時可應用右鎖骨下動脈插管,選擇性腦灌注;降主動脈手術可采用左心轉(zhuǎn)流保護脊髓和腎臟 ,當病變范圍較長,需要切除較長的主動脈,應將肋間血管吻合到人造血管上,應用腎上腺皮質(zhì)激素保護神經(jīng)細胞,加強圍手術期管理,術前控制血壓糾正心衰,術中注意血壓的控制,尤其是在阻斷開放前,應注意血壓和循環(huán)容量,同時糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,防止開放后血壓下降出現(xiàn)心臟驟停。
3、大多數(shù)腹主動脈瘤位于腎動脈水平以下,腎動脈以下的腹主動脈阻斷發(fā)生脊髓缺血或腎功能衰竭的可能性較少,但有可能發(fā)生雙下肢供血障礙,因此腹主動脈阻斷時間需盡量縮短。2%～7%的腹主動脈瘤手術需在腎動脈水平以上、甚至腹腔動脈水平以上阻斷。
4、動脈瘤手術暴露范圍大、耗時長、手術創(chuàng)傷、低溫和體外循環(huán)對機體免疫力有影響,故術后易發(fā)生感染,預防可能導致感染的各個環(huán)節(jié),并注意合理使用抗生素,避免抗生素使用不當造成的二重感染。
升主動脈瘤的預防和治療方法
在平時生活中應該吃一些豆制品，不要吃一些高脂、高糖、高鹽的飲食。人要特別的平和，不要動不動發(fā)脾氣，越發(fā)脾氣的人，就會越容易得心血管疾病。要有良好的心態(tài)，平和的，很多人就是把什么東西看的很淡。另外多吃水果，少吃鹽。比如富含維生素的蔬菜、水果，多吃一點魚，魚是可以有助于松弛動脈或者稀釋血液，多吃一點這個是可以的。平時適當?shù)倪\動，吸煙和喝酒對主動脈瘤有激發(fā)作用，紅酒我們提倡一天喝一杯，多了就起反作用了。
升主動脈瘤的西醫(yī)治療
【治療措施】
升主動脈動脈瘤病例，多數(shù)在呈現(xiàn)主動脈瓣關閉不全的癥狀或體征后，就醫(yī)檢查而明確診斷。主動脈瓣關閉不全往往隨著動脈瘤的增大而逐漸加重。因此，診斷明確后，應盡早施行外科手術治療。不伴有主動脈瓣關閉不全的病例，為了預防動脈瘤破裂或并發(fā)夾層動脈瘤，亦應考慮手術治療。升主動脈動脈瘤絕大多數(shù)為梭狀動脈瘤。治療原則是切除病變段升主動脈，替換以人造血管或同種主動脈。同種主動脈來源少，遠期可發(fā)生退行性改變而影響療效，現(xiàn)已很少采用。并有主動脈瓣關閉不全者，往往尚需同期施行主動脈瓣替換術。由于手術過程中需阻斷升主動脈血流，因此應注意保護心、腦、脊髓及內(nèi)臟器官不受缺血缺氧損害，左心室不因排血受阻產(chǎn)生急性擴大而衰竭。
操作技術：前胸中線切口，縱向鋸開胸骨。經(jīng)右心房、右心耳分別于上、下腔靜脈內(nèi)插入引血導管，或在右心房內(nèi)插入單根引血導管。經(jīng)股總動脈插入給血導管。經(jīng)房間溝左心房切口或經(jīng)右上肺靜脈于左心室內(nèi)放入減壓引流導管。開始體外循環(huán)后，即將體溫降至25℃左右。心包膜腔內(nèi)注入冰生理鹽水作局部深降溫。游離動脈瘤遠側(cè)與無名動脈之間的遠段升主動脈，鉗夾阻斷血流后，縱向切開動脈瘤前壁，于左、右冠狀動脈開口放入導管，加壓注入冷心臟停搏液。在動脈瘤近、遠端切斷升主動脈，近端切口距冠狀動脈開口至少應在5mm以上。用長度和口徑合適的滌綸或Gortex人造血管與升主動脈遠側(cè)和近側(cè)切端作對端吻合術。使用滌綸人造血管宜事先作預凝處理，以防發(fā)生滲血。先在吻合口兩側(cè)各放置縫線1根，用作牽引固定，然后用2-0滌綸縫線作全層貫穿連續(xù)縫合吻合口后壁，進針處距主動脈切緣約3mm，針距約為2～3mm。后壁吻合完成后，縫線兩端分別與牽引縫線在主動脈壁外打結(jié)，再連續(xù)貫穿縫合吻合口前壁。另一方法是切開動脈瘤后保留其后壁不予切斷，將人造血管放入動脈瘤腔內(nèi)作吻合術。吻合口全部完成后，于人造血管內(nèi)注入液體，如吻合口有滲漏，需添加縫線數(shù)針。排除人造血管內(nèi)殘留氣體后，緩慢放松升主動脈阻斷鉗。通過體外循環(huán)升溫，待體溫到達35℃以上，心臟恢復有力搏動后，停止體外循環(huán)。切開的主動脈瘤壁可包繞在人造血管外，縫合兩側(cè)切緣，起加固和止血作用。
升主動脈動脈瘤并有主動脈瓣關閉不全者，往往需切除動脈瘤和主動脈瓣后，施行主動脈瓣替換術和動脈瘤切除及人造血管移植術。這種手術比較復雜，操作難度較大，可以采用三種方法。
1.同期分別施行主動脈瓣替換和升主動脈動脈瘤切除和人造血管移植術 適用于主動脈瓣竇不擴大，冠狀動脈開口未上移的病例。
操作技術：手術需在體外循環(huán)結(jié)合中等度低溫和心肌保護措施下進行。經(jīng)股總動脈插管給血。阻斷升主動脈遠段，縱向切開動脈瘤前壁，切除主動脈瓣葉，將人工主動脈瓣與主動脈瓣瓣環(huán)縫合固定。然后在距冠狀動脈開口至少5mm處橫向切斷升主動脈，再用一段人造血管分別與升主動脈近段切端和遠段切端作對端吻合術。完成人造血管移植術后可用動脈瘤壁包繞加固人造血管。
2.升主動脈動脈瘤及主動脈瓣切除和帶瓣人造血管移植術 適用于主動脈瓣竇擴大，冠狀動脈開口向上移位的病例。建立體外循環(huán)結(jié)合低溫和采取保護心肌措施下，于升主動脈瘤遠側(cè)阻斷升主動脈。縱向切開動脈瘤前壁，切除主動脈瓣。選用尺寸合適并經(jīng)預凝處理的帶主動脈瓣人造血管，先將帶瓣人造血管與主動脈瓣瓣環(huán)用帶墊片的縫線作間斷褥式縫合或連續(xù)縫合，縫線間距宜緊密，以免發(fā)生滲血。切下左冠狀動脈開口及其相鄰的主動脈壁，在人造血管的對應部位用電烙刀切開直徑約8～10mm的小孔。用4～0Prolene縫線將左冠動脈開口與人造血管切開的小孔作連續(xù)縫合，再切下右冠狀動脈開口及其相鄰的主動脈壁，與人造血管的對應部位另切開的一個小孔作連續(xù)縫合。再施行人造血管與升主動脈遠切端對端吻合術。
3.升主動脈袋狀動脈瘤切除術 切除升主動脈袋狀動脈瘤因不需阻斷升主動脈血流，故而不必應用體外循環(huán)。前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，推開胸膜，切開心包，顯露并分離動脈瘤后在動脈瘤基部靠近主動脈壁處放置無創(chuàng)傷血管鉗，用帶墊片縫線在血管鉗下方先交鎖褥式縫合主動脈壁全層，然后靠近血管鉗切除動脈瘤，再連續(xù)縫合一層。
治療效果：升主動脈動脈瘤外科治療的手術死亡率已降到5～10%。梅毒性主動脈炎引致的動脈瘤和并發(fā)夾層動脈瘤的病例早期死亡率較高。術后生存的病例90%癥狀消失或顯著減輕，心功能恢復到Ⅰ～Ⅱ級。
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