十二指腸結核
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十二指腸結核(duodenal tuberculosis)是一種較罕見的疾病,國內外至今只有少數病案報道，由于缺乏臨床特異性表現，常導致誤診誤治，所以提高對本病的認識,對臨床醫生尤為重要。
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十二指腸結核的病因
(一)發病原因
因食物在十二指腸內停留時間短和胃酸的作用，結核桿菌一般不易在十二指腸內生長繁殖，但當患者抵抗力低，同時又接觸大量結核桿菌時，國外報道10%～50%的患者合并活動性肺結核，就可能發生感染。原因考慮與下列因素有關：
1.結核菌經血液或淋巴液循環至十二指腸壁黏膜下層或肌層，產生結核灶，進而發展侵及黏膜和漿膜層。
2.鄰近組織或器官的結核灶直接侵及并穿透十二指腸壁。
3.攝入或吞咽的痰液里混有結核桿菌，結核桿菌在十二指腸停留，侵及黏膜和黏膜下層造成感染。另外，由于十二指腸血流十分豐富，也為結核桿菌感染創造了條件。
4.膽管系統也可能為另一感染途徑，如肝結核的結核桿菌可通過肝外膽管到達十二指腸引起感染。
十二指腸結核好發部位主要在十二指腸水平部，其次為降部。十二指腸壺腹部的結核常常侵犯到胃。
(二)發病機制
十二指腸結核同其他胃腸道結核一樣，病變常先發生于黏膜下組織，侵及黏膜則形成大小、深淺不一的潰瘍，少數為息肉狀或大結節狀腫塊，鏡下病變為干酪樣壞死和典型的結核肉芽腫。病理主要可分為3型：
1.炎性增生型 十二指腸黏膜呈息肉樣增生，并有淺潰瘍形成，周圍有纖維組織增生及瘢痕收縮，由于病變附近有腫大的淋巴結相互融合，常導致十二指腸發生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。
2.潰瘍型 病變通常先發生于黏膜下層，后侵及黏膜表面破潰后形成潰瘍，一般不累及肌層，病變周圍常有腫大淋巴結。
3.潰瘍增生型 潰瘍較大并有纖維組織增生，伴瘢痕形成。
十二指腸結核的癥狀
十二指腸結核缺乏特有的臨床表現，本病多見于青壯年，好發于20～40歲，尤以女性患者居多。主要經口感染，起病隱匿，進展緩慢，病程較長，早期癥狀不明顯。臨床表現如下：
1.十二指腸梗阻癥狀 為十二指腸結核最常見，主要表現腹痛和嘔吐。多在進食后出現上腹部飽脹感或疼痛不適，惡心、嘔吐，嘔吐后上腹部疼痛或飽脹感減輕。Gupta等報告30例指腸結核患者，其中22例表現為胃十二指腸梗阻;曹濤等報告16例，表現為胃十二指腸梗阻的有13例。
2.消化不良癥狀 表現為上腹不適、腹脹、惡心，服抗酸藥治療無效。
3.結核中毒癥狀 部分患者可有低熱、盜汗、乏力、厭食和消瘦。
4.其他癥狀 少數患者可以上消化道出血為首發表現，還有些患者可出現與相鄰組織或器官如腎盂、膽管之間的內瘺。
5.十二指腸結核的體征 主要有上腹部壓痛、右上腹腫塊、振水音陽性、淺表淋巴結腫大。
診斷需結合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學表現，但由于本病臨床缺乏特征性表現，影像學檢查又多只能確定梗阻部位，所以目前確診一般需靠剖腹探查，對腫大的淋巴結取活組織檢查以明確診斷。
十二指腸結核的診斷
十二指腸結核的檢查化驗
單純十二指腸結核患者全身情況較好時，實驗室檢查多無異常，病程長時可有血沉增快和血紅蛋白降低，為主要的實驗室檢查陽性發現。還可有結核菌素試驗陽性，結核抗體陽性。合并出血時便潛血可呈陽性等。
1.X線表現 對可疑十二指腸結核的患者，需行上消化道鋇餐檢查，在增生型十二指腸結核的患者，常見X線表現為不同程度的管腔狹窄，多為腔外腫大淋巴結壓迫所致，后者可致梗阻部位出現“刀切”征，或十二指腸圈擴大，表現類似腸系膜上動脈壓迫綜合征，梗阻近端腸管擴張。少數患者表現為腔內狹窄，黏膜皺襞呈息肉狀改變。潰瘍型患者可有球或球后潰瘍，潰瘍多較小，不易顯示，但多伴有十二指腸黏膜皺襞增厚，管腔痙攣和狹窄。
2.腹部超聲和CT檢查 對那些病情較重，特別是有十二指腸腔附近淋巴結腫大的患者，可發現上腹部腫塊。
3.內鏡檢查
(1)胃鏡檢查：可見管腔狹窄，內鏡通過困難，狹窄部分黏膜充血水腫，部分患者可有糜爛和潰瘍形成，狹窄近端腸腔擴張。由于結核肉芽腫多位于黏膜下層，加之管腔狹窄，使內鏡活檢比較困難，活檢結果也多為非特異炎性表現，所以內鏡檢查除能明確梗阻部位外，對診斷意義不大。
(2)腹腔鏡檢查：可以直接對病變部位進行觀察，發現可疑病變行活組織檢查，避免了剖腹探查，故對診斷也有一定價值。
十二指腸結核的鑒別診斷
1.十二指腸壺腹后潰瘍 有潰瘍癥狀，如空腹痛、反酸和燒心等，且易合并上消化道出血，抗酸藥治療有效，胃鏡或十二指腸鏡檢查可資鑒別。
2.十二指腸癌 多見于50歲以上患者，病情往往在數月內進行性加重，可表現貧血、嘔血、黃疸和消瘦，內鏡下活組織檢查發現癌細胞可確診。如活檢未找見癌細胞，臨床癥狀又無法和十二指腸結核相鑒別，則需動態觀察病情變化，同時找尋有無合并其他部位結核，如肺結核等，如有，則提示十二指腸結核的診斷。
3.胰腺癌 也可表現上腹部腫塊，當胰頭和胰體部癌壓迫十二指腸時，也可造成腸腔狹窄、梗阻和黏膜破壞，但患者多有黃疸，且進行性加重，腹部超聲和腹部CT檢查，結合ERCP和MRCP檢查，可資鑒別。
十二指腸結核的并發癥
1.腸梗阻 是本病最常見的并發癥，主要發生在增生型腸結核。潰瘍型腸結核由于鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉、束縛和壓迫，或因腸潰瘍愈合而有瘢痕收縮，可使腸腔狹窄引起梗阻。梗阻多系慢性進行性，常為部分性者，程度輕重不等，遷延時間較長，可嚴重地影響患者營養狀況。少數可發展到完全性腸梗阻。
2.腸穿孔 發生率次于腸梗阻，居第2位，主要為亞急性或慢性穿孔，可在腹腔內形成膿腫，潰破后形成腸瘺。急性穿孔較少見，常發生在梗阻近端極度擴張的腸曲，或見于有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻。潰瘍型腸結核雖有腸曲周圍組織粘連，潰瘍一般不穿破進入游離腹腔，但在病情發展快，機體反應差時，潰瘍可向深部穿透，引起急性穿孔。
十二指腸結核的預防和治療方法
做好預防工作是防治結核病的根本辦法。并著重對腸外結核的發現，特別是肺結核的早期診斷與積極的抗結核治療，盡快使痰菌轉陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強調有關結核病的衛生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應保持排便通暢，要加強衛生監督，提倡用公筷進餐，牛奶應經過滅菌消毒。
十二指腸結核的西醫治療
(一)治療
治療目的：緩解癥狀，解除梗阻，改善全身癥狀，防止并發癥出現。
1.內科治療 治療原則：對無并發癥的早期十二指腸結核患者，應內科治療，需早期、聯合、適量、規律和全程用藥。
(1)一般治療：患者需臥床休息，給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食，糾正營養不良;對腹痛者可用抗膽堿能藥物，如阿托品、山莨菪堿(654-2)和顛茄;對腹瀉和入量不足者，可予補液和補鉀治療，以防止電解質紊亂;對那些出現十二指腸不全梗阻的患者，可行胃腸減壓術，以緩解癥狀。
(2)抗結核治療：多采用短程療法，一般用異煙肼和利福平聯合治療，療程6～9個月;若同時合并嚴重腸外結核，如粟粒性肺結核和結核性腦膜炎等，常需3藥聯合，可加用下列藥物之一，如鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。若十二指腸結核屬繼發，患者過去因肺結核或其他部位的結核接受過抗結核藥物治療，結核桿菌已對第一線藥物產生一定的耐藥性，此時應考慮第二線藥物，用藥時應注意足量給藥，這是藥物治療成敗的關鍵之一，用藥療程一般1～1.5年。
2.外科治療
(1)手術適應證：經內科治療無效和出現并發癥者，如合并完全性腸梗阻、急性腸道大出血、急性或慢性腸穿孔、十二指腸內瘺，手術原則上應行剖腹探查術，一可明確診斷，二可治療。
(2)手術方法：手術方案的設計主要根據并發癥的情況而定。十二指腸壺腹部結核可行胃部分和病變部位切除術加胃空腸吻合術，亦可采用幽門成形術和迷走神經切斷術，病變不能切除的可用胃空腸吻合等轉流術式。降部以下十二指腸乳頭以上的梗阻可用胃空腸吻合術或胃部分切除術。十二指腸乳頭以下的梗阻應在梗阻部位以上行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術。合并內瘺的，可根據病情選用。腎切除、橫結腸部分切除、內瘺切除等。
(3)手術后抗結核治療：無論何種術式，術后需常規抗結核治療6～12個月。
(二)預后
在抗結核藥出現之前，腸結核預后差，病死率高。抗結核藥在臨床廣泛應用以后，使腸結核的預后大為改觀，特別是對黏膜結核，包括腸結核在內的療效尤為顯著。本病的預后取決于早期診斷及時治療，當病變尚在滲出階段，經治療后可完全痊愈，預后良好。合理選用抗結核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預后的關鍵。
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