醫(yī)院藥學(xué)/抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍
| 醫(yī)學(xué)電子書(shū) >> 《醫(yī)院藥學(xué)》 >> 抗生素的合理應(yīng)用 >> 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍 |
| 醫(yī)院藥學(xué) |
|
|
|
聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)、拮抗四種效果。按其作用性質(zhì)可分為四類(lèi)：①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類(lèi)、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi)；③速效抑菌劑：四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)等；④慢效抑菌劑，如磺胺類(lèi)。不同種類(lèi)的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。
（一）抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)或拮抗作用。據(jù)報(bào)道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%～70%為無(wú)關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無(wú)關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無(wú)關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。
（二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒(méi)有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：
1．混合感染。
2．嚴(yán)重感染。
3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。
4．抑制水解酶的菌種感染。
5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類(lèi)藥物者，而該類(lèi)細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。
（三）常見(jiàn)病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見(jiàn)判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。
1．葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對(duì)青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。近年來(lái)對(duì)紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對(duì)慶大霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素等耐藥率低，對(duì)頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬(wàn)古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)，聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；③頭孢噻吩或萬(wàn)古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬(wàn)古霉素或桿菌肽。
2．腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見(jiàn)的致病菌，且耐菌株多。大多數(shù)大腸桿菌對(duì)鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類(lèi)抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點(diǎn)，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類(lèi)加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類(lèi)加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。
3．綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，且耐藥現(xiàn)象越來(lái)越重，多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。
4．變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。
5．傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用。
6．鏈球菌感染青霉素類(lèi)對(duì)某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)用而加強(qiáng)，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時(shí)用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類(lèi)抗生素）效果很好。
（四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類(lèi)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類(lèi)遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以青霉素類(lèi)應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢菌素類(lèi)與青霉素類(lèi)相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類(lèi)的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5～1小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類(lèi)與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效（表33-2）。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。
表33-2常用抗菌藥物與輸液的配伍表（湯光）
|
藥品名稱 |
配伍比率mg/ml |
輸液名稱 |
||||||||||
|
葡萄糖 |
注射用水 |
復(fù)方化鈉（林格液） |
||||||||||
|
青霉素鈉（鉀） |
= |
□ |
▽▽ |
□ |
□ |
□ |
▽ |
□ |
▽ |
|||
|
= |
□ |
▽ |
□ |
□ |
□ |
▽ |
□ |
▽ |
||||
|
氨芐青霉素鈉 |
= |
□ |
▽ |
□ |
□ |
□ |
▽ |
□ |
▽ |
|||
|
羧芐青霉素鈉 |
= |
□ |
▽ |
□ |
□ |
□ |
▽ |
□ |
▽ |
|||
|
= |
□ |
▽ |
□ |
□ |
□ |
▽ |
□ |
▽ |
||||
|
= |
○ |
▽ |
○ |
|||||||||
|
= |
○ |
○ |
○ |
|||||||||
|
= |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
|||||||
|
= |
○ |
○ |
○ |
|||||||||
|
= |
○ |
○ |
○ |
|||||||||
|
乳糖酸紅霉素（預(yù)溶于注射用水） |
∣ |
○ |
▽* |
○ |
○ |
○ |
○ |
|||||
|
∣ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
|||||
|
= |
○ |
︾** |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
|||||
|
頭孢拉定鈉 |
= |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
▽ |
○ |
○ |
|||
|
頭孢盂多鈉 |
= |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
▽ |
○ |
○ |
|||
|
頭孢呋新鈉 |
= |
○ |
○ |
○ |
||||||||
|
= |
○ |
○ |
○ |
|||||||||
|
= |
○ |
︾** |
○ |
|||||||||
|
= |
○ |
︾** |
○ |
|||||||||
|
頭孢三嗪鈉 |
= |
○ |
○ |
○ |
||||||||
|
頭孢他定鈉 |
= |
○ |
○ |
○ |
||||||||
|
= |
○ |
○ |
○ |
|||||||||
|
拉他頭孢鈉 |
= |
○ |
○ |
○ |
||||||||
|
氯霉素 |
＜2.5 |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
||||
|
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
||||||
|
○ |
○ |
○ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
||||||
|
○ |
○ |
○ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
||||||
|
○ |
↓ |
○ |
↓ |
|||||||||
|
○ |
||||||||||||
*每500ml葡萄糖液中預(yù)加5%[[碳酸鈉]]液0.25ml或[[維生素C注射液]]20ml(2g)，使pH成為5.7～6.7，可減少分解，[[配液]]后立即使用。
*遇有混濁或沉淀，可添加5%[[碳酸氫鈉注射液]]0.5～1ml，即可溶解，立即使用（其他頭孢類(lèi)藥物也可按此法處理）。
符號(hào)說(shuō)明：=（任何濃度）
↓（混濁或沉淀，不可配伍）
▽（降解，不可配伍）
○（穩(wěn)定，可配伍）
□（尚穩(wěn)定，必須立即使用）
︾（可配伍，若產(chǎn)生沉淀可調(diào)節(jié)pH使溶解，無(wú)礙使用）
 合理應(yīng)用抗生素的方法 | 確立最佳給藥方案  |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“醫(yī)院藥學(xué)/抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |